國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌曾表示，今年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要擴(kuò)大到85%以上地市，簽約服務(wù)率要達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群達(dá)到60%以上。然而，數(shù)字背后蘊(yùn)含著哪些需要解決的實(shí)際問題？如何讓家庭醫(yī)生簽約不流于形式，真正成為老百姓健康的守門人？

  據(jù)報(bào)道，為了落實(shí)國(guó)家關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的目標(biāo)，目前全國(guó)已經(jīng)有26個(gè)省區(qū)市印發(fā)了推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施方案。李斌主任介紹，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局近期對(duì)11個(gè)省開展了專題調(diào)研。結(jié)果顯示，各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作穩(wěn)步推進(jìn)，簽約服務(wù)模式多樣，符合群眾預(yù)期和要求。其中，在湖南等地的受訪基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，90%符合條件的醫(yī)生開展了簽約服務(wù)；在福建、四川等地簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和服務(wù)態(tài)度的滿意度都在80%以上。

  盡管從數(shù)字上看，我國(guó)家庭醫(yī)生的覆蓋率和簽約率一直在提升，但是要想真正達(dá)到分級(jí)診療的目標(biāo)，家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量遠(yuǎn)比簽約率數(shù)字更重要。雖然目前各省的家庭簽約率都能交出一份聽上去不錯(cuò)的成績(jī)單，但也存在著“簽而不約”的現(xiàn)象。要達(dá)到家庭醫(yī)生發(fā)揮實(shí)際作用的目標(biāo)仍需要多方努力。

  中國(guó)家庭醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足

  在國(guó)外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)30%～60%以上。而我國(guó)公立醫(yī)院，特別是二級(jí)以上的大醫(yī)院，絕大多數(shù)的醫(yī)生都是?？漆t(yī)生，醫(yī)院的級(jí)別越高，分科就越細(xì)。相比之下，我國(guó)作為家庭醫(yī)生的全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，僅城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生的需求就有近10萬(wàn)人的缺口，更別提醫(yī)療資源分布更加匱乏的農(nóng)村了。

  以北京為例，雖然是國(guó)內(nèi)最早進(jìn)行全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的城市之一，歷經(jīng)十多年的培養(yǎng)，人才缺口依然巨大。如，北京市東城區(qū)，一個(gè)現(xiàn)在僅有188名編制內(nèi)全科醫(yī)生的核心城區(qū)，十二五期間將有62名全科醫(yī)生退休。東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任王建輝表示：“從2006年開始，我們的服務(wù)量年增長(zhǎng)30%，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求24小時(shí)值班，這都加大了人才缺口。”

  中國(guó)家庭醫(yī)生簽約患者數(shù)量少

  根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）及世界家庭醫(yī)師組織（WONCA）提出的要求：2000個(gè)居民至少要配備一個(gè)全科醫(yī)生，才能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求。然而，具有諷刺意味的是，中國(guó)的全科醫(yī)學(xué)起步晚，全科醫(yī)生人數(shù)少，缺口大是長(zhǎng)期存在的行業(yè)現(xiàn)狀，按理來(lái)說(shuō)每個(gè)人應(yīng)該肩負(fù)超過(guò)2000人的重任，但實(shí)際情況卻剛好相反。

  北京、上海、成都都是全國(guó)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)的先行者。在北京方莊社區(qū)，家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)4年后，平均每個(gè)醫(yī)生簽約患者數(shù)僅為1000人左右；在成都的高新區(qū)轄區(qū)芳草社區(qū)，2013年，8個(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（由一個(gè)全科醫(yī)生帶領(lǐng)一個(gè)團(tuán)隊(duì)）簽約8000多居民，平均每個(gè)醫(yī)生簽約人數(shù)也在1000人上下。

  2016年6月6日，***辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，在全國(guó)200個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市推行家庭醫(yī)生制度。于是，作為新加入的試點(diǎn)城市，浙江溫州、寧波等地也把每個(gè)家庭醫(yī)生能夠簽約的患者數(shù)建議上限規(guī)定為1000人。遠(yuǎn)低于WHO和WONCA規(guī)定的2000人的世界標(biāo)準(zhǔn)。那么，為什么中國(guó)家庭醫(yī)生簽了1000人就“簽不動(dòng)”了呢？

  基層醫(yī)療***用定價(jià)過(guò)低

  在中國(guó)，醫(yī)療***用定價(jià)普遍過(guò)低，社區(qū)醫(yī)生的***更低，這間接造成了患者低成本、高頻的問診行為。某種程度上，社區(qū)醫(yī)院不僅變成了老年慢病患者開藥的場(chǎng)所，甚至變成了一些患者找醫(yī)生“聊天”的場(chǎng)所。這種高頻、固定的行為極大地拉低了中國(guó)家庭醫(yī)生可以服務(wù)的患者人數(shù)。即便是平均每個(gè)醫(yī)生簽約人數(shù)也在1000人上下的基層醫(yī)生都已經(jīng)在抱怨“人手不夠”！

  然而，醫(yī)改的大方向則又是有意識(shí)地降低基層就診費(fèi)用，讓患者先去基層就診。因此，如何找到既能讓患者基層首診又不會(huì)高頻地“過(guò)度”就診的基層醫(yī)療***用定價(jià)，則是下一步急需解決的問題。

  家庭醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)重但效率低

  目前，中國(guó)的家庭醫(yī)生到社區(qū)仍然主要靠手工紙筆“打天下”。到社區(qū)問診、查房、隨訪后，回來(lái)要寫病史，把隨訪的手工記錄錄入電腦，前前后后不僅辛苦而且花掉了大量的時(shí)間。相比之下，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的全科醫(yī)生早就iPad闖天下了，每個(gè)醫(yī)生都配備了和醫(yī)院系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的平板電腦，隨時(shí)可以移動(dòng)辦公。工作效率大大提高。

  家庭醫(yī)生工作急需解決信息化建設(shè)嚴(yán)重滯后和家庭醫(yī)生工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化的問題。在這方面可以借鑒國(guó)外成熟的經(jīng)驗(yàn)。例如，全科醫(yī)生制度建立最早的英國(guó)，全科醫(yī)生還有一套強(qiáng)有力的臨床路徑指南。這套指南由國(guó)家醫(yī)療卓越研究所（National Institution of Clinical Excellence，NICE）來(lái)制定，而NICE是世界最頂級(jí)的醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)。要提高家庭醫(yī)生服務(wù)的患者數(shù)，必須解決現(xiàn)實(shí)存在的家庭醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)重但效率低的問題。

  大醫(yī)院醫(yī)生會(huì)轉(zhuǎn)去做家庭醫(yī)生嗎？

  今年以來(lái)，隨著各地醫(yī)改政策不斷釋放鼓勵(lì)患者去基層醫(yī)院就診的信號(hào)，醫(yī)改的走向越來(lái)越明確，即：未來(lái)公立醫(yī)院通過(guò)建立“醫(yī)聯(lián)體”將大醫(yī)院和基層醫(yī)院聯(lián)系在一起，讓大醫(yī)院門診量下降，大醫(yī)院不再需要那么多的醫(yī)生和護(hù)士了，大醫(yī)院醫(yī)生或兼顧做家庭醫(yī)生！

  根據(jù)《***辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào)）的改革目標(biāo)指出：2017年分級(jí)診療政策體系要逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。

  2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%；居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例≥70%；縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣等。

  可見，減掉大醫(yī)院普通疾病的門診量不僅是發(fā)展家庭醫(yī)生一條政策的目標(biāo)，更是整個(gè)醫(yī)改分級(jí)診療的系列政策指向。

  那么，是否會(huì)出現(xiàn)大醫(yī)院的醫(yī)生大批流向家庭醫(yī)生呢？或許政策導(dǎo)向如此，但實(shí)施起來(lái)卻未必是件容易的事。

  家庭醫(yī)生待遇有待提高

  中國(guó)的家庭醫(yī)生簽約后，得到的簽約費(fèi)由社保支付，但金額基本在每人每月10元上下。這個(gè)補(bǔ)貼力度相比發(fā)達(dá)國(guó)家差距較大。

  英國(guó)全科醫(yī)生工資是社會(huì)平均工資的3～4倍，2014年平均工資是6萬(wàn)英鎊。澳大利亞的鄉(xiāng)村醫(yī)生更是受到**大力補(bǔ)貼，例如在周末值班一天的全科醫(yī)生，即使門診量為0，澳聯(lián)邦**也會(huì)給其750美元的補(bǔ)貼，此基礎(chǔ)上，每接收一個(gè)患者，再多給100美元。難怪他們能過(guò)上“騎馬打獵”的瀟灑日子。相比之下，中國(guó)家庭醫(yī)生的簽約費(fèi)，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是多一個(gè)不多，少一個(gè)不少。

  推行家庭醫(yī)生制度無(wú)疑是一項(xiàng)利國(guó)利民的好事，家庭醫(yī)生簽約后，作為患者健康狀況的守門人可以全面、連續(xù)地了解、診斷和治療。其精準(zhǔn)度和醫(yī)療效率都能得到相應(yīng)提高。然而，如何讓優(yōu)秀的醫(yī)生肯下基層，讓老百姓真實(shí)地感受到家庭醫(yī)生的實(shí)惠，后續(xù)的配套改革措施還需要及時(shí)跟上。否則家庭醫(yī)生無(wú)人愿意干、工作效率低下或者干脆“簽而不約”的現(xiàn)象都可能讓這項(xiàng)好的改革夭折。