林森先生，一位 56 歲的會計師，因“便秘”而到門診就診。他的癥狀是便次逐年減少為每周1-2次，而他早些年通常是每周4-5次。糞便的性質(zhì)也變硬，并結(jié)成球塊狀。糞便的顏色仍然為褐色至深褐色，從未出現(xiàn)過黑便、柏油樣便或便中帶血。排便時絕大部分時間他必須很用力，不伴腸絞痛或肛門區(qū)疼痛。他否認飲食出現(xiàn)改變。在朋友和親戚的推薦下，他嘗試用中草藥方和輕瀉藥治療，但效果欠佳。

    1. 什么是“便秘”？

    對“便秘”，并沒有統(tǒng)一的定義。一個病人可能訴說“便秘”由于以下一點或幾點：

    o  大便次數(shù)過少，通常少于每周3次。

    o  排便時糞便的量過少。

    o  上廁所排便時，等待后卻未能排出。

    o  肛門口有阻塞感。

    o  排便不盡感。

    o  糞便堅硬或結(jié)成塊狀。

    有人提出標準來定義成人、兒童及嬰兒的慢性功能性便秘（如Roman II標準）。這些標準為流行病學(xué)研究提供了標準的定義，但它們并不適合臨床應(yīng)用。在臨床中，“便秘”仍然是病人的主觀感受。

    2. 臨床上應(yīng)如何評估 “便秘”？

    “便秘”并非一種獨立疾病，而是一種伴隨大量局部或全身不適的癥狀。通常包括：

    阻塞性：腫瘤、憩室疾病、腸扭轉(zhuǎn)和盆腔腫物的外部壓迫。

    疼痛性肛門病損：肛周膿腫、肛裂、肛瘺和血栓性痔。

    內(nèi)分泌或代謝性：甲狀腺功能低下癥、糖尿病、低鉀血癥和高鈣血癥。

    神經(jīng)源性：脊髓損傷、自主神經(jīng)周圍病變、帕金森病和高齡。

    藥物相關(guān)：麻醉劑、抗酸劑（含鋁和鈣鹽）、抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、可樂定、考來烯胺、鈣離子通道拮抗劑和輕瀉藥濫用。

    精神性：抑郁癥。

    特發(fā)性：腸易激綜合征、低纖維飲食、久坐少動的生活方式、飲水不足和年齡增長。

    病史

    采集病史時，應(yīng)讓病人清楚地描述他“便秘”的意思以及有無引起他的不適。發(fā)病和持續(xù)的時間也同樣重要。這些大體的問題之后，應(yīng)該詢問相關(guān)的指向上述需鑒別診斷疾病的問題。此外，應(yīng)該特別注意下面的預(yù)警信號：

    超過50歲。

    一級親屬中患有結(jié)腸癌。

    最近發(fā)作而非慢性的便秘。

    體重減輕。

    便秘伴腹瀉。

    便中帶鮮血或黑便。

    慢性失血導(dǎo)致的缺鐵性貧血。

    這些預(yù)警信號的出現(xiàn)表明患結(jié)直腸惡性腫瘤的可能性增加。

    體格檢查

    體格檢查應(yīng)該根據(jù)病史來進行，還應(yīng)包括直腸指檢和糞便潛血篩查。通過直腸指檢，可以評估肛門括約肌張力和直腸內(nèi)壁。糞便潛血陽性是結(jié)腸癌的又一預(yù)警信號。

    確診的檢查

    確診的檢查應(yīng)該根據(jù)病史和體格檢查的發(fā)現(xiàn)來確定。如果出現(xiàn)了預(yù)警信號，應(yīng)認為患者患有結(jié)直腸癌直到其被確診為其他疾病。這時，應(yīng)對患者進行全面的檢查，包括結(jié)腸鏡或鋇灌腸和纖維乙狀結(jié)腸鏡聯(lián)合。如果沒有出現(xiàn)預(yù)警信號，實驗室檢查可以只做全血細胞計數(shù)，血鉀、鈣、肌酐和甲狀腺刺激激素水平，空腹血糖和臥立位腹平片。

    還有其他的檢查程序：包括結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間、排便造影（觀察對比劑從直腸排出）、肛門直腸測壓和結(jié)腸動力研究。是否進行這些檢查須由胃腸病學(xué)專家來決定。

    3. “便秘”的治療

    “便秘”的治療需首先糾正潛在病因。如果沒有器質(zhì)性原因，“便秘”便被認為是特發(fā)性的。

    特發(fā)性的“便秘”是排除性診斷。有效的治療包括：咨詢、改善生活及飲食習(xí)慣、停止服用或更換致便秘藥物及正確選擇和使用輕瀉劑。

    o  在咨詢時以下幾點是重要的：

    向患者解釋潛在病因并非癌癥——所有大便習(xí)慣改變的患者共同關(guān)心的一點，打消其疑慮。

    了解患者的期望。向其解釋健康人大便次數(shù)可從每天3次到每周3次，每天排便對良好的健康狀況并非必要。

    向其解釋任何治療方案可能需2個月或更長時間才顯效；快速見效的輕瀉藥看起來很吸引但事實上卻使腸道功能惡化。

    爭取家庭成員的支持。

    o  在改善生活和飲食方面，應(yīng)讓患者了解規(guī)律的排便取決于良好的生活和飲食習(xí)慣：

    城市居民便秘的一個主要原因是久坐的生活方式。體格鍛煉活躍的人發(fā)生“便秘” 的傾向較其小得多。增加鍛煉應(yīng)該成為便秘的治療方案的一部分。鍛煉的強度不需太強。每周5天每天30分鐘的鍛煉，使患者增加呼吸頻率而不致氣短，已經(jīng)足夠。

    通過鼓勵患者每天留出固定的時間排便，來重新形成規(guī)則的排便習(xí)慣。晨起即排便是方便的，但其他時間也一樣可以接受，只要這段時間是被固定下來而不從事其他 活動。在空腹進餐后，結(jié)腸蠕動增加（胃結(jié)腸反射），使進餐后的一段短時間內(nèi)排便最為合適。一開始可能難以排便，但患者可以通過訓(xùn)練和堅持形成規(guī)則的習(xí)慣。

    每天增加膳食纖維20-30克已顯示出能改善大便的規(guī)律性。富含膳食纖維的食物包括水果、綠葉蔬菜、亞洲飲食中褐色或紅色的大米以及西方飲食中的小麥麩、全麥面包和谷類食品。膳食纖維通過增加體積，與糞膽鹽結(jié)合產(chǎn)生通便作用，以及通過結(jié)腸細菌來代謝產(chǎn)生滲透性通便作用。

    膳食纖維吸收水分和增加糞便體積。當沒有足夠的水分攝入，膳食纖維將保持干燥并引起便秘。特別是正在進行利尿治療的患者。建議那些沒有心臟或腎臟疾病的患者每天飲用8杯250毫升（8安士）不含咖啡因和酒精的飲料。

    o  停止使用所有不必需、會導(dǎo)致“便秘”的藥物，改用那些必需的、致便秘作用較小的藥物。在這方面，要認識到患者可能會自行服用含有致便秘成分的非處方藥和健康食物。

    o  盡管輕瀉藥被有些內(nèi)科醫(yī)生和患者認為是治療“便秘”的主要藥物，它可能產(chǎn)生有害的副作用，開處方時須慎重。長期濫用，甚至是安全的輕瀉藥也有潛在的危害，尤其是在水電解質(zhì)平衡方面。

    纖維產(chǎn)品如車前子（商品名Metamucil）和甲基纖維素（商品名Citrucel）通常是安全的，也經(jīng)常被處方使用作為膳食纖維的取代或補充。但是這些藥物會在腸道產(chǎn)生氣體引起腹脹，根據(jù)建議，起始小劑量和逐漸增量，可避免發(fā)生這一副作用。和高纖維飲食一樣，補充纖維時應(yīng)口服足量的水分。

    通過增加糞質(zhì)的水分含量，使用糞便軟化劑如多庫酯鈉（商品名Colace）來軟化和潤滑糞塊。該藥特別適用于由硬干糞塊引起的“便秘”。短期應(yīng)用時，該藥相對無害。

    灌腸劑和栓劑通過擴張直腸壺腹引起排便反射和促進腸蠕動。在灌腸液中，微溫的蒸餾水因其對結(jié)腸黏膜無刺激成為最佳的選擇。但它在多次重復(fù)使用時可能引起低鈉血癥，需注意。甘油栓劑有吸收水分和潤滑作用，并且相對刺激小。它通過水分蓄積作用來增加腸蠕動。

    滲透活性物質(zhì)通過水分在腸腔內(nèi)蓄積來軟化糞便和刺激腸蠕動。包括鎂鹽、磷酸鹽、無法為消化系統(tǒng)消化的糖類和聚乙二醇。鎂劑（如鎂乳）導(dǎo)瀉溫和，作用安全，但在腎功能不全者可能引起鎂和鈉超負荷。磷酸鹽溶液（如磷酸蘇打）更適合于外科手術(shù)或X射線和結(jié)腸鏡檢查前結(jié)腸準備，不適于慢性便秘的治療。乳果糖（一種由半乳糖和果糖合成的雙糖）在長期使用時是有效和安全的，但是價格昂貴。便宜的有山梨醇，同樣有效。聚乙二醇粉劑（商品名Movicol，Miralax）也可短期（2周或更短）用于治療“便秘”。這一劑型不應(yīng)與 聚乙二醇-電解質(zhì)溶液（Colyte 或Golytely）相混淆，后者是用于結(jié)腸檢查前的準備。

    o  二苯基甲烷衍生物比沙可啶、蒽醌制劑（番瀉葉和鼠李）及蓖麻油是刺激性/激惹性瀉藥。這些藥物通過誘導(dǎo)腸壁產(chǎn)生輕度的炎癥反應(yīng)來刺激腸動力。長期使用將損傷腸壁上皮細胞和腸神經(jīng)元，導(dǎo)致腸道不應(yīng)性和更加嚴重的“便秘”。

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