臨床提示

    對于出現(xiàn)持續(xù)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，特別累及雙手和雙足的小關(guān)節(jié)，并持續(xù) 12 周以上的患者，懷疑為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

    什么是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？

    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種全身性自身免疫炎癥性疾病，主要累及關(guān)節(jié)的滑膜、腱鞘和滑囊。最典型的特征是持續(xù)性滑膜炎癥及其導(dǎo)致關(guān)節(jié)不可逆破壞和全身性并發(fā)癥的可能性。

    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)持續(xù)性滑膜炎會導(dǎo)致滑膜組織肥大。肥大的滑膜（亦稱為血管翳）侵及軟骨和骨骼，導(dǎo)致關(guān)節(jié)被破壞?；瘜W(xué)介質(zhì)，例如基質(zhì)金屬蛋白酶（分解結(jié)締組織的酶）、腫瘤壞死因子-α、和白細(xì)胞介素-1，在介導(dǎo)關(guān)節(jié)破壞中起作用。

    首先侵蝕關(guān)節(jié)邊緣的骨骼“裸區(qū)”（無軟骨覆蓋的骨骼）。隨后發(fā)生韌帶松弛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位和畸形。

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的 B 淋巴細(xì)胞分泌類風(fēng)濕因子，這種類風(fēng)濕因子是針對 IgG 的 Fc 段的自身反應(yīng)性 IgG 或 IgM。由此形成的免疫復(fù)合物與一種巨噬細(xì)胞受體（稱為 FC -γ- RIIIa）結(jié)合，并刺激化學(xué)介質(zhì)（例如腫瘤壞死因子-α）的釋放。

    FC -γ- RIIIa 不僅出現(xiàn)在滑膜中，還出現(xiàn)在關(guān)節(jié)外，例如：

    胸膜

    心包膜

    唾液腺和淚腺

    肺

    骨髓

    皮下組織。

    由此可解釋這種疾病的全身性特點。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的潛在病因未知。對于具有遺傳易感性的人，可能是由未知環(huán)境因素誘發(fā)。有這樣一種說法“我們現(xiàn)在了解有關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一切，除了其病因和治療方法”，現(xiàn)在可能還是這樣。

    誰會患此??？

    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎很常見，約 1% 的人會患此病。其常見發(fā)病年齡為三十到五十歲，但是可能在任何年齡發(fā)生。女性患此病的可能性是男性的三倍。

    怎樣診斷？

    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不具有特異性診斷特征。診斷以臨床發(fā)現(xiàn)和檢查為基礎(chǔ)。

    病史

    在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，滑膜首先受累，因此大多數(shù)患者主訴：

    • 關(guān)節(jié)疼痛

    • 腫脹

    • 僵硬

    • 功能喪失。

    對于出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀的患者，可使用下述階梯式方法診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

    問題 1：它是炎癥嗎？

    下列特征是否存在炎癥性關(guān)節(jié)疾病的有用提示。

    關(guān)節(jié)腫脹：

    在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，關(guān)節(jié)內(nèi)積液、滑膜腫脹以及關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹。

    晨僵：

    夜間關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸酶積累伴隨軟組織腫大可能是關(guān)節(jié)晨僵的原因。這種僵直通常持續(xù) 30 分鐘以上。

    患者活動時，炎癥性液體通過淋巴管排除。因此，僵硬癥狀會在日間逐漸減輕。晨僵的持續(xù)時間可能是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動性的指征。

    全身性癥狀：

    這類癥狀包括低燒、體重下降和疲勞，產(chǎn)生這些癥狀的原因是炎癥介質(zhì)（例如腫瘤壞死因子-α）的釋放。

    用消炎藥改善癥狀：

    患者報告使用非甾體類抗炎藥或皮質(zhì)類固醇可改善癥狀，停用這些藥物則癥狀加重。

    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎家族病史可能是一種有用的診斷提示。

    診斷難度：

    纖維肌痛患者描述出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和腫脹以及全身性癥狀（例如疲勞），但是沒有滑膜炎的客觀證據(jù)。

    骨關(guān)節(jié)炎患者描述出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和晨僵。但是，關(guān)節(jié)腫脹質(zhì)地堅硬，因為它是由骨質(zhì)增生造成的，清晨僵直的持續(xù)時間不到 30 分鐘。

    風(fēng)濕性多肌痛患者描述出現(xiàn)晨僵，但是僵直主要發(fā)生在肩部和骨盆帶周圍。

    問題 2：它可能是自限性或持續(xù)性的嗎？

    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷特征，例如放射照相中觀察到侵蝕、結(jié)節(jié)、和陽性類風(fēng)濕因子，可能要過一段時間才會出現(xiàn)。因此，許多患者在發(fā)病時無法明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

    臨床醫(yī)生的難處在于，許多出現(xiàn)早期未分化炎癥性關(guān)節(jié)炎的患者所患為自限性疾病，例如后病毒關(guān)節(jié)炎，因此避免給予這類患者具有潛在毒性的 DM** 療法非常重要。

    您怎樣辨別可能患持續(xù)性疾病的患者，或換言之，怎樣辨別可通過早期 DM** 治療獲益的患者？對患有早期未分化炎癥性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行的研究表明，能夠預(yù)測癥狀是否會持續(xù)，以及是否發(fā)展為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的最佳特征即為病程超過 12 周。因此，對于持續(xù)炎癥性關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn) 12 周以上的患者，如果排除了其它特異性原因（見表），則應(yīng)開始 DM** 治療。