成像
獲得雙手和雙足平片很重要,因?yàn)轭愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及雙手和雙足小關(guān)節(jié)。請求進(jìn)行雙足 x 光照相即使對無足部癥狀的患者也有價(jià)值,因?yàn)榍治g會在病程早期發(fā)生在雙足。
多達(dá) 70% 的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期患者的平片可能正常,或者可能只顯示出軟組織腫脹或關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。平片通常只能揭示結(jié)構(gòu)性損壞,而不能發(fā)現(xiàn)早期炎癥性變化。
類風(fēng)濕性侵蝕呈現(xiàn)出邊緣性,因?yàn)槭紫缺磺治g的是位于關(guān)節(jié)邊緣的骨骼“裸區(qū)” 隨著軟骨被破壞,關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄。侵蝕性變化要花一定時(shí)間才會出現(xiàn),可通過平片檢測出來,但 90% 以上的患者在癥狀發(fā)生后兩年內(nèi)即可在平片上觀察到侵蝕證據(jù)。
磁共振成像 (MRI) 的出現(xiàn)使研究類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎極早期的炎癥性變化成為可能,例如:
• 滑膜炎
• 積液
• 骨髓水腫。
癥狀發(fā)生后四個(gè)月時(shí)即可通過 MRI 觀察到侵蝕,四周時(shí)即可觀察到侵蝕的前兆。
MRI 可用于疑似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎且平片正常的患者,以確定是否存在滑膜炎或侵蝕,但是這項(xiàng)檢查較昂貴,對于這種指征應(yīng)用不廣泛,并且檢查時(shí)間也很長。
超聲檢查也可檢測活動(dòng)性炎癥性變化,例如滑膜炎和滑膜血流增多(多普勒超聲檢查),這項(xiàng)檢查在檢測侵蝕性變化方面比平片更敏感。這項(xiàng)檢查很便宜,不會造成創(chuàng)傷,且不存在電離輻射危險(xiǎn)。
未來幾年,采用床邊診斷超聲波來診斷早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕病科醫(yī)生會大大增加。
鑒別診斷
此表列出了一些可能與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆的常見病癥以及顯著鑒別特征。
我應(yīng)該將哪類患者轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生診斷?
蘇格蘭學(xué)院聯(lián)盟指南網(wǎng)絡(luò) (Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN) 指南建議轉(zhuǎn)診炎癥性關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)六至八周以上的患者。
一項(xiàng)基于早期轉(zhuǎn)診指南(由風(fēng)濕病科專家制定)的證據(jù)建議,對于具有下列特征的患者,應(yīng)懷疑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:
• 三個(gè)關(guān)節(jié)腫脹
• 跖趾關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)受累
• 清晨僵直 ≥30 分鐘。
炎癥標(biāo)記物正常、血清學(xué)檢查陰性以及放射照相中未觀察到侵蝕現(xiàn)象不應(yīng)該耽誤將患者轉(zhuǎn)診給風(fēng)濕病科醫(yī)生或開始 DM** 治療。
一名 37 歲的女性,因出現(xiàn)廣泛性關(guān)節(jié)疼痛四個(gè)月,伴發(fā)持續(xù)一小時(shí)的晨僵和雙手小關(guān)節(jié)腫脹,前來就診。未注意到其它全身性癥狀。
大概在就診前兩周,她的全科醫(yī)生推測她的雙手患滑膜炎,給她開了 30 mg/天潑尼松龍。此后她的癥狀得到很大好轉(zhuǎn)。
前來就診時(shí)已不存在滑膜炎跡象。兩周前檢查時(shí),炎癥標(biāo)記物正常,類風(fēng)濕因子和抗核抗體呈陰性。雙手和雙足平片均在正常范圍內(nèi)。
在下列陳述中,哪一項(xiàng)是正確的?
a 此例患者患纖維肌痛,因?yàn)樗袡z查結(jié)果均正常
b 類風(fēng)濕因子檢查呈陰性說明不可能為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
c 許多類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的炎癥標(biāo)記物可能正常
d 約 20% 的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的平片顯示正常
a. 此例患者患纖維肌痛,因?yàn)樗袡z查結(jié)果均正常
應(yīng)在逐漸減少潑尼松龍劑量后再次對患者進(jìn)行檢查,因?yàn)榛ぱ椎目陀^指征可能被潑尼松龍抑制。未確定診斷時(shí)開始口服潑尼松龍治療絕不是個(gè)好主意。
b. 類風(fēng)濕因子檢查呈陰性說明不可能為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
多達(dá) 60% 的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的類風(fēng)濕因子檢查結(jié)果可能正常。
c. 許多類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的炎癥標(biāo)記物可能正常
炎癥標(biāo)記物濃度升高會支持炎癥性關(guān)節(jié)疾病診斷,但是炎癥標(biāo)記物正常無法排除患病的可能性。
d. 約 20% 的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的平片顯示正常
多達(dá) 70% 的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期患者的平片可能正常。
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