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肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防止共識(shí)

2015-03-02 18:30 閱讀:1949 來源:臨床內(nèi)科雜志 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無涯
[導(dǎo)讀] 食管胃靜脈曲張出血是肝硬化所致門靜脈高壓癥的主要癥狀之一,一旦發(fā)生,病情兇險(xiǎn),嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。大約20%門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血患者在6周內(nèi)死亡,未經(jīng)治療的患者,遠(yuǎn)期再次出血的發(fā)生率高達(dá)60%,多數(shù)在首次出血后1-2年內(nèi)發(fā)生。

    食管胃靜脈曲張出血是肝硬化所致門靜脈高壓癥的主要癥狀之一,一旦發(fā)生,病情兇險(xiǎn),嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。大約20%門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血患者在6周內(nèi)死亡,未經(jīng)治療的患者,遠(yuǎn)期再次出血的發(fā)生率高達(dá)60%,多數(shù)在首次出血后1-2年內(nèi)發(fā)生。因此,食管胃靜脈曲張出血的預(yù)防及治療是臨床研究的重點(diǎn)。目前,食管胃靜脈曲張的防止手段主要有藥物防止、內(nèi)鏡防止、介入診療及外科手術(shù)等。

    一、肝硬化食管胃靜脈曲張形成的預(yù)防

    對(duì)于新診斷的肝硬化患者,應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查明確有無靜脈曲張極其嚴(yán)重程度,并定期隨訪復(fù)查。建議無靜脈曲張肝硬化患者每2-3年行1次胃鏡檢查,有輕度靜脈曲張患者每1——2年行1次胃鏡檢查,有中、重度靜脈曲張的失代償期患者可每年胃鏡檢查1次。對(duì)于沒有靜脈曲張的患者主要針對(duì)肝硬化病因進(jìn)行治療,以延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,該類患者無需預(yù)防性使用非選擇性β受體阻滯劑。1項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,非選擇性β受體阻滯劑不僅不能預(yù)防肝硬化患者食管胃靜脈曲張的形成,還存在與服藥有關(guān)的不良反應(yīng)。

    二、食管胃靜脈曲張首次出血的預(yù)防(一級(jí)預(yù)防)1.肝硬化輕度靜脈曲張:如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大(肝硬化Child-Pugh分級(jí)為B/C級(jí)),推薦使用非選擇性β受體阻滯劑;如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大(Child-PughA)使用非選擇性β受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí),但需重視對(duì)原發(fā)病的治療,如抗病毒和抗肝纖維化治療等。

    2.肝硬化中、重度靜脈曲張:對(duì)于肝硬化食管中重度靜脈曲張患者,如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大(Child-PughB/C或者紅色征陽性),推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下套扎治療。如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大(Child-PughA或紅色征陰性)更傾向于使用非選擇性β受體阻滯劑,但對(duì)有β受體阻滯劑禁忌證或不耐受的患者,可以考慮內(nèi)鏡下套扎治療。對(duì)于胃靜脈曲張患者可使用非選擇性β受體阻滯劑進(jìn)行預(yù)防出血。

    硝酸酯類藥物[單用和(或)β受體阻滯劑聯(lián)合使用]、分流手術(shù)及硬化治療不應(yīng)作為預(yù)防靜脈曲張首次出血的主要治療方法,其他諸如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等是否有降低門靜脈壓力/預(yù)防出血的作用尚待大規(guī)模臨床研究驗(yàn)證。

    三、急性活動(dòng)性出血的控制

    首次急性活動(dòng)性出血平均發(fā)病率約為15%,控制急性活動(dòng)性出血主要的治療措施包括:(1)血容量復(fù)蘇:復(fù)蘇的目的是維持組織灌注,應(yīng)謹(jǐn)慎地輸注濃縮紅細(xì)胞,以維持血紅蛋白水平在70?80g/L之間,過度輸血或輸液有可能導(dǎo)致繼續(xù)或再發(fā)出血。(2)使用血管活性藥物:一旦懷疑有出血,應(yīng)當(dāng)立即使用血管活性藥物,至少在內(nèi)鏡檢查或治療30分鐘前開始并持續(xù)3——5天。(3)內(nèi)鏡下治療:內(nèi)鏡下套扎治療、硬化治療和組織粘合劑(氰基丙烯酸酯)的注射治療均可作為治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法。多項(xiàng)薈萃分析表明,內(nèi)鏡下硬化治療與血管活性藥物效果相似但有更多的不良反應(yīng)。因此,在活動(dòng)性食管靜脈曲張出血時(shí),首選套扎治療,但如果套扎有困難,也可使用硬化治療。若為胃靜脈曲張出血,由于曲張靜脈直徑大、血流速度快,硬化治療不能有效止血。因此,推薦組織粘合劑注射作為胃靜脈曲張出血的首選方法。

    (4)使用抗生素:抗生素可通過降低門脈壓促進(jìn)止血,減少再出血及感染,提高止血率及生存率。推薦使用喹諾酮類,對(duì)重度肝硬化或?qū)︵Z酮耐藥患者,推薦頭孢曲松等抗生素。(5)氣囊壓迫:氣囊壓迫可使出血得到有效控制,但再出血率高,應(yīng)與藥物聯(lián)合應(yīng)用或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法以及那些準(zhǔn)備進(jìn)行確定治療[如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)]的臨時(shí)處理措施,最多使用24小時(shí)。(6)TIPS:在初次藥物和內(nèi)鏡治療之后,治療失敗的高危風(fēng)險(xiǎn)患者(如Child-PughC級(jí)<14分或B級(jí)伴有活動(dòng)性出血),早期TIPS治療較標(biāo)準(zhǔn)治療能顯著降低出血失敗控制率(出血控制失敗率)、再出血率及病死率。(7)其他:對(duì)難以控制的出血或者是盡管使用藥物、內(nèi)鏡治療仍復(fù)發(fā)的患者可采用外科手術(shù)治療。

    四、再出血的預(yù)防(二級(jí)預(yù)防)

    急性靜脈曲張出血停止后,再出血率的中位數(shù)為60%,病死率為33%.因此,一級(jí)預(yù)防(預(yù)防再出血)至關(guān)重要。一般一級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血6天后開始進(jìn)行。β受體阻斷劑聯(lián)合套扎是肝硬化患者預(yù)防再出血首選方案。近幾年有學(xué)者提出套扎治療在食管曲張靜脈再次出血病死率和不良反應(yīng)均優(yōu)于硬化治療。

    預(yù)防再出血的主要措施包括:(1)非選擇性β受體阻斷劑聯(lián)合套扎治療:是肝硬化患者預(yù)防再出血首選的治療,其再出血率較單一治療低。(2)單純非選擇性β受體阻斷劑:適用于不能或不愿意接受內(nèi)鏡套扎治療的肝硬化患者再次出血預(yù)防。(3)單純內(nèi)鏡下治療:適用于有β受體阻斷劑禁忌證或不耐受患者,對(duì)于套扎操作困難的患者也可選用硬化治療。目前,部分學(xué)者認(rèn)同先套扎再硬化的序貫治療方案。(4)TIPS:內(nèi)鏡與藥物預(yù)防再出血失敗的患者采用帶聚四氟乙烯覆蓋支架的TIPS是首選方案。(5)外科分流術(shù):如果不能使用TIPS,外科分流術(shù)是A和B級(jí)患者的一種替代選擇。(6)肝移植:對(duì)適合行肝移植的患者,在專門的移植中心進(jìn)行,可提供良好的長(zhǎng)期結(jié)果,TIPS可用作肝移植的橋梁。

    肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血在臨床上較為常見,是肝硬化患者主要致命因素之一。近幾年的研究證實(shí)了非選擇性β受體阻滯劑在預(yù)防食管胃靜脈曲張出血中的作用,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及螺內(nèi)酯等藥物降低門靜脈壓力的作用尚不確定,有待多中心隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于急性食管胄靜脈曲張出血可運(yùn)用多種手段來控制出血,其中早期TIPS用來治療具有高危治療失敗風(fēng)險(xiǎn)患者的觀點(diǎn)與以往有所不同,在BavenoV等國(guó)際會(huì)議上已得到了大多數(shù)專家的認(rèn)同。在肝硬化食管胃靜脈曲張急性出血得到控制后要根據(jù)患者身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件及治療意愿等早期應(yīng)用藥物、內(nèi)鏡、介入和(或)外科治療等方法來預(yù)防再次出血的發(fā)生,以延緩肝硬化疾病的進(jìn)展,改善肝硬化患者的預(yù)后。

    摘自:臨床內(nèi)科雜志2014年9月第31卷第9期

    武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科  陳明鍇  郝虎


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