在  2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ACC2014）上，DPP-4抑制劑與潛在心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性再次成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。本次大會(huì)上公布了阿格列?。∟esina）心衰研究數(shù)據(jù)，顯示該藥心衰風(fēng)險(xiǎn)很小。

    EXAMINE（阿格列汀與標(biāo)準(zhǔn)治療在2型糖尿病合并急性冠脈綜合征患者心血管結(jié)局的比較）研究亞組分析由法國(guó)心衰專(zhuān)家Faiez Zannad博士（洛林中心醫(yī)院）和William White博士（康涅狄格大學(xué)醫(yī)學(xué)院）等完成。結(jié)果顯示，阿格列汀安全性良好，不會(huì)增加新診斷心衰風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加心衰患者再入院率。對(duì)于，高危的2型糖尿病患者，使用該藥是安全的。

    White指出，我認(rèn)為這是知識(shí)體系的一個(gè)重大進(jìn)步，我們根據(jù)不同的背景風(fēng)險(xiǎn)，真正系統(tǒng)認(rèn)真地分析了死亡率、死亡率原因和心衰的關(guān)系，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)安全性問(wèn)題。

    但是沒(méi)有參加EXAMINE試驗(yàn)的以上更加謹(jǐn)慎，表示他們?cè)谛乃シ治鼋Y(jié)果發(fā)表之前不會(huì)貿(mào)然做出判斷，他們會(huì)更仔細(xì)的看這些數(shù)據(jù)。

    在看到完整的數(shù)據(jù)分析之前要謹(jǐn)慎！

    心衰專(zhuān)家Henry Krum博士（澳大利亞墨爾本Monash大學(xué)）說(shuō)，我的觀點(diǎn)是，多一點(diǎn)點(diǎn)謹(jǐn)慎。給患者開(kāi)DPP-4處方我會(huì)有點(diǎn)擔(dān)心。因?yàn)槿杂雄E象表明該藥會(huì)引起心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是在高危亞組。這里說(shuō)的跡象是指這類(lèi)藥物。問(wèn)題出現(xiàn)在去年夏天，SAVOR-TIMI 53試驗(yàn)發(fā)布時(shí)。研究顯示沙格列汀增加患者心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

    另一位心衰專(zhuān)家John McMurray博士（蘇格蘭Glasgow大學(xué)）表示贊同，“目前最可靠的數(shù)據(jù)來(lái)自SAVOR-TIMI 53.”

    Glasgow大學(xué)的Naveed Sattar博士也有類(lèi)似擔(dān)心，“EXAMINE亞組分析似乎提供了一點(diǎn)安慰，但是否有足夠的力量去真正排除心衰和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，我們?nèi)匀粵](méi)看到實(shí)際的數(shù)據(jù)”,“希望論文的發(fā)表有助于解決這一問(wèn)題”.

    Sattar 提到，TECOS（西格列汀）長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究對(duì)于判斷這一問(wèn)題非常重要。該研究將于2014年12月結(jié)束，“現(xiàn)在我們小心一點(diǎn)是正確的”.

    ACC海報(bào)上公布的新數(shù)據(jù)

    沙格列汀和阿格列汀出現(xiàn)在FDA要求制藥公司提交2型糖尿病新藥心血管安全性終點(diǎn)的時(shí)代。SAVOR-TIMI 53和EXAMINE研究均在去年的ESC年會(huì)發(fā)布，并發(fā)表于《New England Journal of Medicine》。

    SAVOR-TIMI 53研究顯示沙格列汀5mg/d與安慰劑相比在復(fù)合主要終點(diǎn)（心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中）無(wú)顯著差異，但是可使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（次要終點(diǎn)的一個(gè)成分）增加27%.SAVOR研究進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析顯示，沙格列汀相關(guān)的心衰主要發(fā)生在用藥前6個(gè)月。2月份，F(xiàn)DA表示正在重新審查沙格列汀在糖尿病患者的治療與心衰風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

    EXAMINE是一項(xiàng)阿格列汀心血管預(yù)后研究，將5380例2型糖尿病患者隨機(jī)分組，患者在15-90天前患有急性冠脈綜合征（ACS）。主要分析顯示阿格列汀為增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有心衰的相關(guān)數(shù)據(jù)。

    本次大會(huì)上提交了2項(xiàng)亞組分析結(jié)果。其中一項(xiàng)顯示，與安慰劑相比阿格列汀不增加心血管死亡率（HR 0.85）、突發(fā)心臟死亡（2.2%vs.2.7%,HR 0.80）。另一項(xiàng)分析是關(guān)于阿格列汀和心衰的詳細(xì)結(jié)果。

    在2型糖尿病合并ACS的患者，阿格列汀組和安慰劑組復(fù)合心血管結(jié)果相似（HR 0.98,95%CI, 0.86–1.12）。預(yù)設(shè)的復(fù)合心血管終點(diǎn)（首次發(fā)作）包括全因死亡率、非致死性心梗和卒中、不穩(wěn)定型心絞痛所致緊急血管重建、心衰住院。其中，阿格列汀組和安慰劑組心衰住院的發(fā)生率分別為3.1%和2.9%（HR 1.07,95%CI 0.79–1.46）。此外，對(duì)于有心衰病史和/或有心衰標(biāo)志物異常（BNP水平升高）的患者使用阿格列汀不會(huì)導(dǎo)致新發(fā)的心衰和心衰惡化。

    開(kāi)DDP-4處方時(shí)應(yīng)該怎么辦？

    White博士說(shuō)他會(huì)毫不猶豫地告訴糖尿病醫(yī)生，不要擔(dān)心阿格列汀的心衰風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上BNP水平有下降的跡象。但Krum表示，他仍需要了解其他EXAMINE數(shù)據(jù)，包括心衰住院的Kaplan-Meier數(shù)據(jù)。

    EXAMINE研究的是ACS后的患者，臨床中還有ACS之前發(fā)生心衰的患者，ACS引發(fā)的心衰患者還有1年前發(fā)生心衰的患者。因此，我認(rèn)為需要進(jìn)一步研究這些人群。

    同時(shí)，他表示雖然自己不是心衰專(zhuān)家，但是在開(kāi)處這些藥物時(shí)他不會(huì)過(guò)度擔(dān)心服用DPP-4抑制劑的患者是否有心衰。但仍需要保持警惕、密切監(jiān)測(cè)，包括是否有心衰癥狀，但是不認(rèn)為需要做BNP或者超聲檢查。如果患者要求使用這類(lèi)藥物，而且此前用過(guò)藥而且行之有效，我不會(huì)阻止他們使用DDP-4,但會(huì)提高警惕。對(duì)于有心衰的患者，如果要求我開(kāi)DDP-4處方，我會(huì)更加警惕，特別開(kāi)始使用的前幾個(gè)月。