一般資料:男性 45歲
主訴:陣發(fā)性、勞力性胸痛半年。
現(xiàn)病史:陣發(fā)性、勞力性胸痛半年??熳邥r(shí)出現(xiàn),胸骨后、手掌大小,有時(shí)伴咽部緊縮感,休息/舌下含NTG 3-4m后緩解。
既往史:高血壓10余年,最高180/120mmHg, 否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年,每日20支。
體檢:
BP 160/108mmHg、HR 92/m。
ECG大致(-);平板運(yùn)動(dòng)(+):(Bruce 2級(jí),V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。
腰圍 90cm , BMI 26.0kg/m2,空腹血糖6.4mmol/L,餐后2hr血糖11.6 mmol/L,HbA1c 7.2%。
血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。
正在使用的治療:阿司匹林50 mg Qd,心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2#,bid, 氨酰心安6.25 Qd,XX降脂丸,XX冠心丸,XX溶栓膠囊,XX丹等,間斷打“活血通淤液體”,服湯藥。戴XX護(hù)心卡,XX貼膜,等。
最終分析:
診斷:冠心病,勞力性心絞痛;高血壓3級(jí),極高?;颊?;血脂異常,代謝綜合征(腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂)
調(diào)整治療:
阿司匹林100 mg Qd,
阿托伐他汀 20 mg Qn,
美托洛爾25 mg tid,
替米沙坦80 mg Qd,
雙氫克尿噻12.5mg Qd,
硝苯地平緩釋片10mg Bid,
消心痛15 mg Qid 。
配合改善生活方式。
1周后,血壓120/82 mmHg ,HR 60/m,空腹血糖 5.6mmol/L,餐后2小時(shí)血糖 10.0mmol/L。
4周后,心絞痛減少,復(fù)查平板運(yùn)動(dòng),雖仍(+),但Bruce3級(jí)達(dá)終點(diǎn),V1-V4 ST壓低0.1mV, 缺血程度減輕,閾值提高。
血脂:血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2,腰圍 88cm。
冠造: LAD中段60%狹窄,未放支架,繼續(xù)行“**DE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。
點(diǎn)評(píng):
(1)典型的CHD勞力性心絞痛,癥狀可確診。
應(yīng)給予臨床指南所推薦的用藥(“**DE”方案)。只要無(wú)禁忌證,為何不用有證據(jù)的主藥?
在主藥的基礎(chǔ)上,才可用其他輔助藥。但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少,故將無(wú)可靠證據(jù)的藥停掉!
(2)冠心病A、B、C、D、E療法:
A:阿司匹林,75mg~≥150mg;ACEI/ ARB;(低分子)肝素(不穩(wěn)定時(shí))。
B: ??阻滯劑,血壓控制至理想水平。
C:他汀類調(diào)脂藥物,徹底戒煙。
D:控制糖尿病,合理膳食。
E:健康教育和繼續(xù)教育,適量運(yùn)動(dòng)。
(3)因?yàn)槭欠€(wěn)定性心絞痛,故可以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行冠脈功能的評(píng)價(jià),
可顯示: 缺血的“罪犯血管”(LAD)
缺血程度和耐受性。
缺血閾值Bruce2級(jí),調(diào)整治療后提高至3級(jí)。
(4)為高危病人,用他汀類強(qiáng)化調(diào)脂,阿托伐他汀既可降LDL –C,又降TG。
首先使LDL-C達(dá)標(biāo)(<2.6 mmol/L),其次使TG(<1.7 mmol/L)和HDL-C (>1.03 mmol/L)達(dá)標(biāo)。
(5)合并代謝綜合征,加強(qiáng)生活方式改善,血糖達(dá)標(biāo)(<6.1 mmol/L)、體重減輕,與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。
(6)替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾,降壓、降心律,心肌耗氧量降低。療效協(xié)同,副作用抵消。
(7)應(yīng)提高治療效率,即一藥多效,如替米沙坦:降壓、降糖、改善胰島素抵抗,改善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病,硝苯地平緩釋片及比索洛爾,既抗心絞痛又降壓。
(8)穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支架,藥物治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
(9)若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí),或突發(fā)心梗時(shí),應(yīng)在強(qiáng)化藥物的同時(shí),選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法:PCI/CABG。
術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物防止及其保持良好的生活方式。
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