午夜急診室來了一位46歲的律師，主訴心跳劇烈，胸部沉重感，氣短，頭暈。他在觀看世界杯時癥狀突然發(fā)作，沒有任何先兆。進一步問診示他既往體檢，沒有高血壓病、缺血性心臟病或糖尿病。他沒有長期服藥史，興奮性用藥史和過敏史。查體：病人焦慮狀態(tài)，橈動脈搏動弱且快，P〉200次/分，BP96/58mmHg，R24次/分。沒有心衰體征，呼吸系統(tǒng)和腹部查體均正常。心電圖如下：
 

    1.心電圖有什么異常，診斷是什么？

    最明顯的異常是心動過速，廣泛的ST段壓低。

    o 心律222次/分，節(jié)律齊。

    o QRS段變窄（小于120ms），提示室上性心動過速。室上性心動過速鑒別診斷包括竇性心動過速，心房纖顫，心房撲動和陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）

    §竇性心動過速節(jié)律整齊，但是在成人最大心律不超過180次/分，150-180次/分的心律只見于極度疲勞的運動員。這張心電圖心律更快，所以竇性心動過速的可能不大。

    §心房撲動的心房率在300次/分，但是房室結(jié)不能這么快下傳。最大傳導率為2：1下傳，心室率在150次/分左右，節(jié)律齊。心電圖上心室率大于200次/分，所以心房撲動可除外。

    §心房纖顫時房室結(jié)的下傳是雜亂的，心室反應也是雜亂的，通常描述為極為不規(guī)則。此張心電圖節(jié)律規(guī)整不支持心房纖顫的診斷。

    §在陣發(fā)性室上性心動過速，心律規(guī)整，心律160-190次/分，但是能恢復到140-250次/分。本張心電圖具有這些特點。

    o 多導聯(lián)的ST段壓低提示患者由于心律過快產(chǎn)生心肌缺血。

    2.什么是陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT），電生理基礎是什么？

    陣發(fā)性室上性心動過速有3種情況：房性心動過速，房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），和房室折返性心動過速（AVRT）。除某些例外，此病沒有明顯器質(zhì)性心臟病。

    o 房性心動過速，左或右心房的異位起搏點代替竇房結(jié)起搏，起搏心律在100-250次/分。在心律大于160次/分時，因為P波重疊在T波上所以P波消失。

    o AVNRT是最常見的PSVT的原因。這種情況下房室結(jié)傳導功能性地分為一條有短不應期的慢通道和一條長不應期的快通道（看下圖）。陣發(fā)性心動過速由房性早搏引起。因為出現(xiàn)早，早搏遇上快通道的不應期，就從慢通道下傳。當脈沖到達通路的遠端時，快通道從不應期恢復，允許脈沖返折激動心房。在快通道的頂端，脈沖又通過從短不應期恢復的慢通道下傳。這種環(huán)路激動使得心動過速持續(xù)存在，心房心室?guī)缀跬瑫r收縮而且P波很難看到。反向的脈沖環(huán)路激動可以發(fā)生，但很少見。