一位既往體健的20歲騎師在比賽時(shí)從馬背摔下，并被2-3匹馬踩踏。在馬場(chǎng)就地做了氣管插管，持續(xù)正壓通氣，并被沒(méi)有生命體征監(jiān)控儀的救護(hù)車送至醫(yī)院。在急診室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她有嚴(yán)重的雙側(cè)胸廓碾壓傷和腹部鈍傷，不伴開(kāi)放性損傷。行靜脈通道開(kāi)放及胸腔引流。她的ECG示室顫；瞳孔大小固定且散大；除復(fù)蘇外不顯示任何生命體征。一主治醫(yī)生從其右橈動(dòng)脈取血行血?dú)夥治?。他驚奇的發(fā)現(xiàn)，血樣呈許多小氣泡漫布的泡沫樣外觀。

    1.對(duì)于本病人動(dòng)脈血中的泡沫樣發(fā)現(xiàn)應(yīng)如何解釋？

    這個(gè)不幸的病人多臟器受損，無(wú)生還希望。按常理推斷她死于低血容量性休克，心臟及大血管損傷，和/或骨盆及長(zhǎng)骨損傷，伴/不伴腦損傷。無(wú)論如何，還可能存在著另一種解釋其死亡的機(jī)制。而線索隱藏在泡沫樣外觀的血樣當(dāng)中。

    泡沫狀血樣提示她出現(xiàn)了廣泛的空氣栓塞。如果她存在開(kāi)放性損傷，空氣有可能會(huì)通過(guò)靜脈系統(tǒng)，直接從房間隔/室間隔缺損或肺血管床進(jìn)入左心。也許空氣進(jìn)入肺血管一個(gè)更可能的機(jī)制是肺損傷引起，具體如下：外傷造成肺解剖關(guān)系的大紊亂，于是導(dǎo)致支氣管和肺脈管系統(tǒng)直接相通。在一個(gè)自主呼吸的病人身上，壓力階差使血液進(jìn)入支氣管樹(shù)，造成喀血。但是，在一個(gè)經(jīng)正壓通氣的低血容量病人，壓力階差改變使空氣進(jìn)入肺靜脈系統(tǒng)。空氣從肺靜脈進(jìn)入左心，進(jìn)而在此造成系統(tǒng)性栓塞，波及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和其他局部循環(huán)，于是臨床上體現(xiàn)為心、腦功能等紊亂。在所有鈍器損傷或胸部穿透?jìng)牟∪私邮苷龎和鈺r(shí)，這一機(jī)制都應(yīng)當(dāng)被考慮到。喀血可以出現(xiàn)。典型的病例在接受氣管插管行正壓通氣后立即出現(xiàn)中風(fēng)和/或心肌梗塞。

    2.對(duì)于胸部外傷的病人應(yīng)如何實(shí)施和管理正壓通氣？

    當(dāng)懷疑系統(tǒng)性空氣栓塞時(shí)（插管前喀血，插管正壓通氣后突發(fā)循環(huán)衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)紊亂；超聲心動(dòng)證據(jù)），氣道正壓應(yīng)當(dāng)減少。在空氣單側(cè)來(lái)源的情況下可以對(duì)一側(cè)肺部的選擇性通氣。鑒于病人在有可能躲避常規(guī)通氣伴隨的氣道壓力高峰，也可考慮使用高頻率通氣模式。平均氣道壓力理論上應(yīng)該低于預(yù)計(jì)肺靜脈壓?？墒?，之前并沒(méi)有在系統(tǒng)性空氣栓塞病例中使用高頻率通氣的經(jīng)驗(yàn)。病人病情穩(wěn)定之后應(yīng)當(dāng)考慮使用高比重氧。糾正凝血障礙。防止低容量狀態(tài)發(fā)生。急診胸廓切開(kāi)術(shù)可能必要。