【DOC】2012ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南 - 醫(yī)學資源下載
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資源分類：醫(yī)學 - 內(nèi)科學
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上傳日期：2012-11-20 08:36:26

【doc】2012ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南 急、慢性心力衰竭診斷和治療指南 1 定義和診斷 　　　1.1 心衰的定義 心衰的定義是心臟結(jié)構(gòu)或功能的一種異常, 導致心臟不能以與代謝組織需要相適應(yīng)的速率輸送氧氣，盡管充盈壓正常（或只有以增高充盈壓為代價）。 　　就本指南而言，心衰被定義為一種臨床綜合征，患者由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）。心衰的診斷可能是困難的。心衰的許多癥狀是未能識別的，故診斷價值有限。心衰的許多體征是由于水鈉潴留所致，用利尿劑治療可迅速消退，故在用了利尿治療的患者可能缺乏水腫體征。因此，證實潛在的心臟原因是診斷心衰的關(guān)鍵。這通常是引起心室收縮功能不全的心肌病變。然而，心室舒張功能異常或瓣膜、心包、心內(nèi)膜、心臟節(jié)律和傳導異常（和存在一種以上的異常）也能引起心衰。檢出潛在的心臟問題對治療也是重要的，因為正確的病理診斷決定所用的特殊治療（即對瓣膜病變的瓣膜手術(shù)，對LV收縮功能不全的特殊藥物治療，等）。 　　　1.2 與LV射血分數(shù)相關(guān)的術(shù)語 　　用于描述心衰的主要術(shù)語是歷史性的，且建立在LVEF 測量的基礎(chǔ)上。數(shù)學上，EF 是搏出量（舒張末容量減去收縮末容量）除以舒張末容量。在LV收縮和排空降低（即收縮功能不全）的患者，搏出量由舒張末容量的增加（因為LV 擴張）來維持，即心臟射出較大容量的小部分血液。一般來說，收縮功能不全越嚴重，EF 比正常降低越多，舒張末容量和收縮末容量越大。 　　對于心衰EF被認為是重要的，不僅因為其預(yù)后意義（EF越低，生存率越差），而且還因為大多數(shù)臨床試驗根據(jù)EF選擇患者（通常用放射核素技術(shù)或超聲心動圖測量）。對心衰和EF降低（HF-REF）或“收縮性心衰”患者的主要試驗，主要入選EF≤35%的患者，至今僅僅在這些患者有效的治療已得到證實。 最近，另一些試驗征集了心衰和EF為40–45%、且沒有其它原因心臟異常（如瓣膜或心包疾?。┑幕颊?。其中有些患者沒有完全正常的EF（一般認為小于50%），但也沒有收縮功能的顯著降低。因此，“保留”EF的HF一詞（HF - PEF）被創(chuàng)造出來，以描述這些患者。因此，EF在35–50%之間的患者，代表一種“灰色區(qū)域”，并最可能有輕度的收縮功能不全。HF-PEF的診斷要比HF - REF的診斷更困難，因為它主要是一個排除性的診斷，即患者癥狀的潛在非心臟原因（如貧血或慢性肺?。┍仨毷紫纫懦ū憩F(xiàn)）。通常這些患者沒有心臟擴大，而很多有LV壁厚度增加和左房增大。大多數(shù)有舒張功能不全的證據(jù)，一般認為這是這些患者心衰的可能原因。（因此稱為“舒張性心衰”）。 　　　重要的是應(yīng)注意EF值及正常范圍取決于所用的成像技術(shù)、分析方法和操作者。另外，收縮功能較敏感的測量，可能顯示出保留甚或正常EF的患者為異常 ，因此，寧可說保留或降低的EF好過說保留或降低的“收縮功能”。 表1 心力衰竭的診斷 　HF-REF 的診斷需要滿足 3 個條件 　1．HF的典型癥狀 　2．HF的典型體征 　3．LVEF 降低 　HF-PEF 的診斷需要滿足 4 個條件條件 　1．HF的典型癥狀 　2．HF的典型體征a 　3．LVEF 正?；蜉p度降低，LV無擴大 　4．相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA 大）和/或舒張功能不全 　　HF=心力衰竭；HFPEF=保留射血分數(shù)的心衰；HFREF=射血分數(shù)降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分數(shù)；在心衰的早期和用利尿劑治療的患者體征可能是不存在的（尤其是HF-PEF） 　　　1.3 與心衰時間過程相關(guān)的術(shù)語 　　這個詞被用于描述可能相混淆的不同類型的心衰。如上所述，在本指南中心衰一詞被用于描述根據(jù)紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級的有癥狀的綜合征，雖然一個患者通過治療可能已無癥狀。在本指南中，從來沒有表現(xiàn)心衰典型體征或癥狀的患者被描述為無癥狀性 LV收縮功能不全（或無潛在心臟異常）。以往某時曾有心衰的患者，常被說成“慢性心衰”。一個有癥狀和體征已經(jīng)治療的患者，一般至少1個月仍保持不變，則被說成是“穩(wěn)定的”。如果慢性穩(wěn)定性心衰惡化，患者就被描述為“失代償”，而這種情況可突然發(fā)生，即“急性的”，通常導致住院，這是一種有重要預(yù)后意義的事件。新發(fā)心衰可急性起病，例如作為AMI 的后果或以亞急性（逐漸的）形式起病，例如在一個曾有無癥狀心功能不全的患者，常常經(jīng)過一個不確定的時期，可持續(xù)或緩解（患者可變得穩(wěn)定）。雖然后者的癥狀和體征可能緩解，但其基本的心功能不全可能不會消除，并且他們?nèi)匀淮嬖趶桶l(fā)“失代償”的風險。然而，有時一個患者可能存在因完全能緩解的問題（即急性病毒性心肌炎）所致的心衰。某些其他的患者，尤其是“特發(fā)性”擴張性心肌病的患者，也可顯示其LV收縮功能用現(xiàn)代改變疾病的治療（包括ACEI、β - 阻滯劑和MRA）顯著甚或完全恢復。“充血性”心衰是一個有時仍被使用的詞，尤其是在美國，可描述有充血表現(xiàn)（即鈉和水潴留）的急性或慢性心衰。充血，雖然沒有其它心衰癥狀（即乏力），可經(jīng)利尿治療而緩解。這些術(shù)語很多或全部都可正確地用于處在不同時期的同一個患者，取決于其疾病階段。 1.4 與心衰癥狀嚴重程度相關(guān)的術(shù)語 NYHA 心功能分級（表2），在幾乎所有心衰的隨機治療試驗中，都用來選擇患者，因此，也用于描述哪些患者從有效的治療受益。NYHA I 級的患者，沒有因心臟病引起的癥狀；NYHA II, III或IV級的患者，有時分別被說成有輕度、中度或重度癥狀。 　　然而，重要的是應(yīng)注意癥狀嚴重程度與心室功能的關(guān)系較差，雖然癥狀的嚴重程度和生存率之間存在明確的關(guān)系，但有輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風險。 　　癥狀也可能迅速改變，如一個穩(wěn)定的有輕度癥狀的患者可能因心律失常的發(fā)作在靜息時突然變得喘不過氣來，而一個有肺水腫、NYHA IV級癥狀急性不舒服的患者，經(jīng)用利尿劑可迅速改善。癥狀的加重表明住院和死亡的風險增高，是迅速尋求醫(yī)療照護和治療的指征。顯然，癥狀的改善（寧可讓患者達到無癥狀的程度）是心衰治療的兩大目標之一（另一個目標是降低發(fā)病率包括住院和死亡率）。 　　Killip 分級可用于描述 AMI 后病情的嚴重程度。 表2 紐約心臟協(xié)會根據(jù)癥狀的嚴重程度和體力活動心功能分級 　I級 體力活動不受限。平常體力活動不引起過度氣促、疲乏或心悸 　II級 體力活動輕度受限。靜息時舒適，但平常體力活動引起過度氣 促、疲乏或心悸 　III級 體力活動顯著受限。靜息時舒適，但比平常輕的體力活動引起 過度氣促、疲乏或心悸 　IV級 不能沒有不適地進行任何體力活動。靜息時也存在癥狀。如進行 任何體力活動便增加不適 　　　1.5 心衰的流行病學、病因、病理生理和自然史 　　在發(fā)達國家的成年人群中，約1-2%有心衰，在70歲及以上的人中患病率升高到≥10%。存在很多的心衰原因，因世界不同的地方而異。至少半數(shù)心衰有EF降低（即HF-REF）。HF-REF在病理生理和治療方面是最好理解的心衰類型，并且是本指南的焦點。冠心病（CAD）是約2/3收縮性心衰病例的原因，雖然高血壓和糖尿病在很多病例是可能的影響因素。存在很多其它收縮性心衰的原因，包括既往病毒感染（已識別或未識別的）、酗酒、化療（即阿霉素或曲妥珠單抗）和“特發(fā)性”擴張性心肌?。m然原因未明，但其中有些病例可能有遺傳基礎(chǔ)）。 　　HF - PEF似乎與 HF-REF有不同的流行病學和病因。HF-PEF患者年齡較大、女性更多且比 HF-REF者肥胖。他們不太可能有CHD而更可能有高血壓和房顫（AF）。HF-PEF患者比HF-REF患者有較好的預(yù)后。 　　在LV收縮功能不全患者，在心肌損傷（即MI）后的存活心肌和細胞外基質(zhì)中發(fā)生的適應(yīng)不良性改變，可導致心室病理性“重構(gòu)”，伴有擴張和收縮力受損，其測量方法是EF降低。未治療的收縮功能不全的特征是，這些改變隨著時間進行性惡化，伴有LV擴張增加和EF的降低，即使患者起初可能是無癥狀的。認為有兩種機制是引起這種進展的原因。首先是引起額外心肌死亡（即復發(fā)MI）的進一步事件的發(fā)生。其次是因收縮功能的降低，特別是神經(jīng)激素激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)。心衰時激活的兩個關(guān)鍵的神經(jīng)激素系統(tǒng)是，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)。除了引起進一步的心肌損傷外，這些系統(tǒng)反應(yīng)對血管、腎臟、肌肉、骨髓、肺部和肝臟有不利影響，并造成一種病理生理的“惡性循環(huán)”，成為心衰綜合征包括心肌電不穩(wěn)定在內(nèi)的很多臨床特征的原因。打斷這兩個關(guān)鍵的過程是心衰非常有效治療的基礎(chǔ)。 　　臨床上，上述改變隨著時間伴有癥狀的發(fā)展和惡化，導致生活質(zhì)量下降，心功能降低，通常由于泵衰竭或室性心律失常，明顯失代償發(fā)作導致住院（常常復發(fā)且健康服務(wù)費用昂貴）和早死。這些患者有限的心臟儲備還依賴于心房收縮、LV同步收縮和左右室之間正常的相互作用。中間發(fā)生的影響其中任何一方的事件[即AF或傳導異常的發(fā)生，如左束支傳導阻滯] 或?qū)λソ咝呐K增加額外的血流動力學負荷（如貧血）都可能導致急性失代償。 　　在1990年代現(xiàn)代治療紀元以前，60-70%患者在診斷5年內(nèi)死亡，因癥狀惡化住院是常見而反復的，導致很多國家心衰住院的流行。有效的治療已經(jīng)改善這些預(yù)后，近年住院相對降低30-50% ，死亡率有較小但明顯的下降。 　　　1.6 心衰的診斷 　　1.6.1 癥狀和體征 　　心衰的診斷可能是困難的，尤其在早期。雖然癥狀可促使患者就醫(yī)，但心衰的很多癥狀（表3）是非特異的因而無助于區(qū)別心衰與其它的問題。較特異的癥狀（即端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難）較少見，尤其是僅有輕度癥狀的患者，因而癥狀是不敏感的。 　　心衰的體征很多因水鈉潴留所致，因而也是非特異的。外周水腫也有其它的原因，故是特別非特異的。水鈉潴留引起的體征（即外周水腫）用利尿治療可迅速消退（即在接受了這類治療的患者可無水腫，使得評估已經(jīng)利尿治療的患者更困難）。較特異的體征如頸靜脈壓升高和心尖搏動移位，較難檢出，因而可重復性較低（即不同醫(yī)生檢查同一個患者的一致性可能是差的）。 　　在肥胖個體、老年人和慢性肺病患者，癥狀和體征可能特別難以鑒別和解釋?；颊叩尼t(yī)療史也是重要的。在沒有相關(guān)醫(yī)療史（即一種可能的心臟損傷的原因）的個體，心衰是不常見的，而某些特征，特別是既往MI，在有適當癥狀和體征的患者，則大大增高心衰的可能性。這些觀點強調(diào)需要獲得心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，這些異常被認為可解釋患者的癥狀和體征，以有把握地診斷心衰（見下面）。 　　一旦已經(jīng)做出心衰的診斷，重要的是明確病因，特別是可糾正的病因。癥狀和體征對監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)和隨時間的穩(wěn)定性是很重要的。盡管進行了治療，癥狀仍持續(xù)存在通常表明需要另外的治療，而癥狀的惡化是一種嚴重的發(fā)展（置患者于緊急住院和死亡的危險）并需要及時就醫(yī)。 表3 心力衰竭的癥狀和體征 　癥狀 　體征 　典型 　較特異 　氣促 　頸靜脈壓升高 　端坐呼吸 　肝頸靜脈回流征 　陣發(fā)性夜間呼吸困難 　第3 心音（奔馬律） 　運動耐力降低 　心尖搏動側(cè)面移位 　疲勞、乏力，運動后恢復時間延長 　心臟雜音 　踝部水腫 　 　不太典型 不太特異 　夜間咳嗽 　外周水腫（踝部、骶部、陰囊） 　喘息 　肺部水泡音 　體重增加（≥2kg/W） 　空氣進入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液） 　體重減輕（晚期心衰） 　心動過速 　腫脹感 　脈搏不規(guī)則 　食欲喪失 　呼吸加快（≥16 次/分） 　意識模糊（尤其是老年人） 　肝大 　抑郁 　腹水 　心悸 　組織消耗（惡病質(zhì)） 　昏厥 　 　　1.6.2 對疑似心衰患者的一般診斷檢查 　　鑒于難以對診斷

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