交鎖髓內(nèi)釘治療長骨干骨折，兼具生物學和生物力學優(yōu)點，已被廣泛應用于臨床。隨著高能量損傷、多發(fā)傷的增加以及臨床應用髓內(nèi)釘?shù)钠占?，骨不連的發(fā)生率達0.5%～3%，且多為肥大性骨不連。髓內(nèi)釘固定后長骨干肥大性骨不連常用的治療方法包括擴髓更換髓內(nèi)釘、保留髓內(nèi)釘附加鋼板固定、髓內(nèi)釘動力化以及取出髓內(nèi)釘改為鋼板固定等。由于骨折部位的不同、骨折類型的不同及骨不連原因的不同，不可能用一種手術方法治療所有的肥大性骨不連。因此，只有熟悉各種固定方式的最佳適應癥，按照個體化原則，選擇合適的固定方式，才能有的放矢，提高治療效果。

    一、擴髓更換髓內(nèi)釘

    擴髓更換髓內(nèi)釘是一種經(jīng)典的手術方法，通過擴髓重新啟動生物學成骨，更換髓內(nèi)釘增加力學穩(wěn)定性，兩種效應協(xié)同作用促進骨不連的愈合。文獻報道股骨擴髓增加1 mm，髓內(nèi)釘與股骨接觸面積增加38.4%，通過增加髓內(nèi)釘與髓腔的接觸面積，增加骨折端的穩(wěn)定性和抵抗扭轉(zhuǎn)載荷的剛度。也有學者在更換髓內(nèi)釘?shù)耐瑫r，增加鎖釘?shù)臄?shù)量、鎖定時鎖釘相互成角以及附加阻擋釘?shù)榷加兄诟纳乒遣贿B區(qū)域的軸向、彎曲及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

    擴髓更換髓內(nèi)釘具有切口小、術后早期負重、不影響鄰近關節(jié)的活動等優(yōu)點，一直是髓內(nèi)釘固定后長骨干肥大性骨不連傳統(tǒng)的治療方法，愈合率高達72%～100%。Wu等采用擴髓更換髓內(nèi)釘治療36例股骨干無菌性骨不連，骨性愈合率為92%，平均愈合時間為4個月。Hak等報道23例擴髓髓內(nèi)釘治療股骨干骨不連，擴髓1～3 mm更換髓內(nèi)釘，骨不連愈合率平均為78%。Oh等應用擴髓更換髓內(nèi)釘治療17例脛骨干無菌性骨不連，16例獲得骨性愈合。但也有學者報道對于股骨、脛骨干骺端骨不連或嚴重粉碎骨折骨不連，療效卻不盡如人意。Weresh等采用19例粉碎性股骨峽部骨折髓內(nèi)釘固定后無菌性骨不連，至少額外擴髓2 mm，更換髓內(nèi)釘后僅53%的患者得到骨性愈合。Nadkarni等認為由于高能量損傷的增加，骨折粉碎程度的增多，交鎖髓內(nèi)釘手術適應癥的擴展，導致髓內(nèi)釘固定后長骨肥大性骨不連的增加。對于長骨干干骺端骨不連和粉碎性骨折骨不連，擴髓更換髓內(nèi)釘并不能提供更充分的穩(wěn)定性，從而導致較高的手術失敗率。

    因此，并不是所有的髓內(nèi)釘固定后長骨干肥大性骨不連都適合擴髓更換髓內(nèi)釘?shù)姆椒?。其?jīng)典手術適應癥僅為股骨、脛骨峽部非粉碎、非感染性骨不連。對于股骨、脛骨干骺端骨不連、峽部多塊骨折骨不連，由于峽部的限制，擴髓時不能對骨不連區(qū)域進行有效磨擴，更換髓內(nèi)釘并不能有效改善骨不連區(qū)域的穩(wěn)定性，因此并不推薦使用擴髓更換髓內(nèi)釘。

    二、保留髓內(nèi)釘附加鋼板固定

    交鎖髓內(nèi)釘擴展了Kuntscher釘?shù)倪m用范圍，使長骨干骺端、粉碎、多段骨折同樣可以得以髓內(nèi)固定。由于長骨髓腔的不規(guī)則性，術中無法對所有骨折區(qū)域進行有效的磨擴和鑲嵌固定。同時鈦質(zhì)交鎖髓內(nèi)釘彈性模量小、柔性大，為便于鎖釘?shù)牟迦?，鎖釘孔直徑大于鎖釘直徑，雖可將骨皮質(zhì)鎖緊，但主釘與鎖釘之間有空隙，容許一定范圍的旋轉(zhuǎn)活動。因此，交鎖髓內(nèi)釘固定長骨干骨折后，存在一定的拮抗扭轉(zhuǎn)載荷能力不足現(xiàn)象，骨折局部可能有一定程度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。Johnson等通過力學試驗證實髓內(nèi)釘固定股骨干骨折后，骨折端仍有10°～15°的旋轉(zhuǎn)活動，對于干骺端骨折、粉碎骨折，髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)能力有限。髓內(nèi)釘固定骨折后易受扭轉(zhuǎn)載荷而抗扭轉(zhuǎn)剛度不足是發(fā)生長骨干肥大性骨不連的原因，因此，保留髓內(nèi)釘附加鋼板固定，具有兼顧軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，兩者相得益彰。

    Ueng等首先報道采用附加鋼板治療髓內(nèi)釘固定后股骨肥大性骨不連，全部獲得骨性愈合。Choi等采用附加鋼板、自體骨移植治療股骨干髓內(nèi)釘固定后非感染性骨不連，認為該方法保留股骨髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定的同時，附加鋼板有效去除股骨旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，同時與傳統(tǒng)鋼板固定相比，切口小、剝離少、可有效植骨、術后早期關節(jié)活動和負重，并發(fā)癥少，療效確切，方法簡單，是治療髓內(nèi)釘固定術后股骨干骺端肥大性骨不連的可靠方法。

    髓內(nèi)釘固定脛骨干后骨不連相對較少，多為脛骨的干骺端骨折。Ueng等報道12例脛骨髓內(nèi)釘固定后骨不連患者，5例為脛骨近1/3端骨折，6例為遠1/3端骨折，僅1例為脛骨中段骨折骨不連。全部病例術中旋轉(zhuǎn)肢體遠端，骨不連區(qū)域存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。11例肥大性脛骨骨不連，保留未失效的髓內(nèi)釘，局部去皮質(zhì)化，3.5 mm DCP鋼板置于脛骨的前內(nèi)側(cè)，骨折兩端最少2枚螺釘、4側(cè)皮質(zhì)固定，骨折端未植骨；1例骨缺損間隙大于2 mm，附加鋼板固定后骨折端自體松質(zhì)骨植骨。全部病例術后即刻負重，平均愈合時間為5.5個月。

    擴髓更換髓內(nèi)釘在股骨、脛骨骨不連取得顯著的療效，但在肱骨干骨折髓內(nèi)釘固定后肥大性骨不連的治療中，失敗率卻高達53%～60%。不同于負重部位骨折，肱骨干骨折髓內(nèi)釘固定后，骨折端仍存在分離、旋轉(zhuǎn)等異常應力，是導致肱骨干骨折后肥大性骨不連的主要原因。髓內(nèi)釘?shù)钠ヅ湫詻Q定了髓內(nèi)釘能否中和肱骨骨折區(qū)域的旋轉(zhuǎn)應力，雖然擴髓更換髓內(nèi)釘，增加髓腔的匹配性，但臨床實踐證實，鈦質(zhì)髓內(nèi)釘力學設計特點決定了更換髓內(nèi)釘治療肱骨肥大性骨不連不能完全解決旋轉(zhuǎn)問題。吳新寶等報道41例肱骨干骨折不愈合，其中10例為髓內(nèi)釘固定后不愈合，對髓內(nèi)釘未完全失效的6例，保留髓內(nèi)釘，骨折端切開，附加鋼板固定加自體松質(zhì)骨植骨，所有骨折獲得骨性愈合。認為肱骨干術后不愈合，采用鋼板內(nèi)固定加自體松質(zhì)骨植骨治療是有效的方法。Ring等采用附加鋼板治療髓內(nèi)釘固定后肱骨干骨折骨不連，認為擴髓更換髓內(nèi)釘，進一步損傷肩袖組織，影響肩關節(jié)的活動。鋼板的旋轉(zhuǎn)強度優(yōu)于髓內(nèi)釘，對于肱骨干肥大性骨不連，附加鋼板仍然是首選的治療方案。

    因此，對于股骨、脛骨嚴重粉碎性骨折、骨不連間隙大于2 cm、骨缺損面積大于50%以及股骨、脛骨干骺端結(jié)合部位的骨不連和肱骨干肥大性骨不連，保留髓內(nèi)釘，4～6孔附加鋼板固定，可有效糾正異常旋轉(zhuǎn)應力并有效植骨。具有減少軟組織剝離，縮短手術時間，降低感染率等優(yōu)點，是擴髓更換髓內(nèi)釘治療髓內(nèi)釘固定后肥大性骨不連的經(jīng)典補充。

    三、髓內(nèi)釘動力化

    根據(jù)Wolff定律，一定量的持續(xù)應力刺激有利于骨膜骨痂形成。髓內(nèi)釘動力化后，負重時軸向持續(xù)加壓，刺激骨外膜骨痂形成，理論上可以促進肥大性骨不連的愈合。但髓內(nèi)釘動力化僅適用于早期短斜型、橫型骨折延遲愈合的下肢骨不連病例，對于長斜、螺旋型以及嚴重粉碎的長骨干骨折，動力化后導致肢體短縮，加重旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定等。Wu等報道股骨干骨折骨不連采用動力化后，20%的病例肢體短縮大于2 cm。髓內(nèi)釘固定后股骨、脛骨和肱骨肥大性骨不連存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，動力化后進一步加劇旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，理論上并非髓內(nèi)釘固定后肥大性骨不連的手術適應癥。

    四、取出髓內(nèi)釘改為鋼板固定

    取出髓內(nèi)釘改為鋼板固定具有局部矯形、糾正旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、骨塊間加壓固定和局部有效植骨等優(yōu)點，因此其手術適應癥為骨不連間隙大缺損多需要植骨的病例以及骨不連區(qū)域畸形需要矯形的病例。Bellabarba等采用寬動力加壓鋼板自體骨移植治療股骨干骺端髓內(nèi)釘固定后骨不連23例，21例獲得骨性愈合，平均愈合時間為12周。2例鋼板失效后再次鋼板內(nèi)固定，16周獲得骨性愈合。認為鋼板固定是髓內(nèi)釘固定后長骨干骨不連的方法之一，特別適用于合并旋轉(zhuǎn)、成角畸形病例。Ring等[28]采用微創(chuàng)限制性接觸鋼板治療髓內(nèi)釘固定后骨不連，獲得90.5%的骨折愈合率。Abdel-Aa等采用鎖定鋼板治療股骨干骨不連16例，術后并發(fā)肢體短縮0～5 cm，平均1.8 cm，12.5%的患者由于伸膝裝置黏連再次行黏連松解術。雖然文獻報道鋼板固定后愈合率高于擴髓更換髓內(nèi)釘，但存在軟組織剝離多、感染率高，偏心固定早期不能負重等不足。因此，鋼板與髓內(nèi)釘相比優(yōu)勢很少，尤其對于下肢長骨干骨不連，并非理想選擇。

    總之，長骨干骨折髓內(nèi)釘固定后，局部旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是導致肥大性骨不連的根本原因。內(nèi)固定的選擇應考慮原始骨折部位、骨折類型、骨不連誘因等。沒有一種方法放之四海而皆準，只有術前充分分析導致骨不連的原因，熟悉各種固定方式的指征，才能有效糾正導致骨不連的因素，提高骨不連的治愈率。