【ppt】醫(yī)療質(zhì)量管理 流程再造資格準(zhǔn)入管理技術(shù)的應(yīng)用-重慶 - 醫(yī)學(xué)資源下載
2013-08-30 05:00
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來源:愛愛醫(yī)
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[導(dǎo)讀] 【ppt】醫(yī)療質(zhì)量管理 流程再造資格準(zhǔn)入管理技術(shù)的應(yīng)用-重慶 - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:中醫(yī)怎么啦 資源分類: - 資源屬性:PPT 資源售價(jià):1 愛醫(yī)幣 資源大小:11.69M 關(guān)注入數(shù):62
【ppt】醫(yī)療質(zhì)量管理 流程再造資格準(zhǔn)入管理技術(shù)的應(yīng)用-重慶 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者:
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上傳日期:2013-08-12 22:37:53
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 盧仲毅 教授
嬰兒心臟大血管換位手術(shù)的結(jié)局
倫敦—兒童醫(yī)院—心外科主任馬克
大血管換位手術(shù)
病兒術(shù)后送往ICU
馬克向家屬溝通—一切進(jìn)行順利
24h后,馬克接到他害怕的消息—病兒死亡
到底出了什么錯?
致命的“連環(huán)錯”
請研究“人為因素”專家觀看移交過程的錄像:
團(tuán)隊(duì)合作不協(xié)調(diào)
連環(huán)小錯誤累積
最關(guān)鍵是:病兒從手術(shù)室交到ICU,亂而無序
問 題
ICU未接到病人移交來的準(zhǔn)確時間,未做相應(yīng)準(zhǔn)備,病人到ICU以后,3-4個人同時對話交接,亂而無序,線路或管道解開或再接上無序(花掉30分鐘)
沒有專人核實(shí),記錄
有些護(hù)士忙亂到甚至將重要移交信息寫在工作服上
F1賽車的啟示
一輛賽車開進(jìn)維護(hù)站
21名工作人員
換胎,加油,清理進(jìn)氣口……送賽車上路花費(fèi)7秒鐘
忙而有序,分工明確,動作協(xié)調(diào),訓(xùn)練有素
業(yè)外專家會診
賽車經(jīng)理
——把事情攤開,列出一份有條理的指令清單
產(chǎn)業(yè)心理學(xué)家
——大多高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)出錯率約為0.001%
法拉利的史戴普尼:
有總負(fù)責(zé)人嗎?
有無可供核對的作業(yè)流程?
是否曾在無病人的情況下進(jìn)行過團(tuán)隊(duì)演練?
回答:沒有
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