【DOC】(左側(cè))股骨粗隆間骨折入院記錄模版(男) - 醫(yī)學資源下載
2013-07-30 05:00
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[導讀] 【DOC】(左側(cè))股骨粗隆間骨折入院記錄模版(男) - 醫(yī)學資源下載 資源作者:醫(yī)璐冇伱 資源分類:醫(yī)學 - 臨床其他 資源屬性:文檔 資源售價:0 愛醫(yī)幣 資源大小:0.03M 關注入數(shù):415 人
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上傳日期:2012-11-17 11:15:37
【doc】(左側(cè))股骨粗隆間骨折入院記錄模版(男)(左)股骨粗隆間骨折入院記錄(男)
主訴:頭昏摔傷致左髖部疼痛、活動障礙4小時。 現(xiàn)病史:患者4小時前因頭昏摔傷致左髖部疼痛、活動障礙,當時無昏迷、無惡心嘔吐、無呼吸困難等,急送入我院急診。查X-ray示:“左股骨粗隆間骨折”。為進一步診治急診以“左股骨粗隆間骨折”收入我科?;颊咦云鸩∫詠砭癫睿催M食,大小便未解。 既往史:有“冠心病、心絞痛”、“腦出血”病史4年余,有“高血壓”病史4年余,收縮壓最高達180mmHg以上,長期服藥控制(具體藥名不詳)。無肝炎病史及其密切接觸史,無結(jié)核病史及其密切接觸史,無手術史,無外傷史,無血制品輸注史,無過敏史,預防接種史按計劃進行。無特殊環(huán)境毒物接觸史。 個人史:原籍出生,無外地久居史,無血吸蟲病疫水接觸史,無地方病或傳染病流行區(qū)居住史,無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史,無重大精神創(chuàng)傷史,能勝任工作。生活較規(guī)律,無特殊嗜好。無冶游史。 婚育史:22歲結(jié)婚,育有1子5女,家庭和睦,配偶體健,兒女體健。 家族史:無家族性遺傳病、傳染病史,無冠心病早發(fā)家族史,無高血壓家族史,無糖尿病家族史。家族中無類似疾病史者。 體格檢查:體溫:36.5℃,脈搏:84次/分,呼吸:19次/分,血壓:154/75mmHg.發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清楚,被動仰臥位,急性病容,平車推入病房,查體合作。皮膚粘膜色澤正常,皮膚濕度正常,皮膚彈性正常,無肝臟,無蜘蛛痣,無出血點,無淤斑,無皮疹,無皮下結(jié)節(jié)或腫塊,無潰瘍,無瘢痕,毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形,眼瞼正常,結(jié)膜正常,鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓,左3mm,右3mm,雙側(cè)對光反射靈敏。乳突無壓痛,鼻竇無壓痛,口唇紅潤,扁桃體無腫大。頸部無抵抗,頸靜脈正常,肝-頸靜脈回流征陰性,頸動脈搏動正常,雙側(cè)無雜音。氣管位置居中,甲狀腺正常,甲狀腺血管無雜音。胸廓無畸形,胸壁靜脈無曲張,胸骨無壓痛。肺部呼吸運動度對稱,肋間隙正常,語顫對稱,無胸膜摩擦感,無皮下捻發(fā)感,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,無啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動正常,位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。觸診心尖搏動正常,位置同上,無震顫,無心包摩擦感。叩診雙側(cè)濁音界正常。心律84次/分,心律齊,無額外心音,無雜音。無心包摩擦音,無異常血管征。腹部平坦,無腸型,無蠕動波,腹式呼吸存在,腹壁靜脈無曲張,無手術瘢痕,無疝,腹壁柔軟,無壓痛,腹肌無緊張,無反跳痛。Murpphy征陰性,肝臟、脾臟肋下未觸及,腹部無包塊,肝濁音界存在,移動型濁音陰性,雙側(cè)腎區(qū)無叩痛,腸鳴音正常,4次/分,無氣過水聲,血管無雜音。脊柱正常,棘突無壓痛,無叩痛,四肢詳見??魄闆r。肛門外生殖器正常,生理反射正常,肌張力正常,肌力5級。肢體無癱瘓,病理反射未引出,Babinski's征陰性,Kernig征陰性。
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