病例資料
患者女性,52歲,漢族,農(nóng)民。2021年3月開始無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰,以夜間及清晨為重,痰多為白色,黏稠,量少,無寒戰(zhàn)、發(fā)熱.無心慌,無胸痛、咯血,到當?shù)蒯t(yī)院就診,胸片檢查提示:“右肺紋理增多,右肺模糊陰影,縱隔主肺動脈和右肺動脈部位突出,肺部感染可能性大”。心電圖提示竇性心律,心電軸右偏,右心室肥厚。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“右肺感染”,給予“頭孢類”抗生素(具體藥物名稱和用量不詳)治療10余天,癥狀無明顯改善,咳嗽、咳痰逐漸增多,近7天來伴有間歇性胸悶、氣短。為進一步診治來收入我院內(nèi)科?;颊咂鸩頍o頭痛、頭暈,無午后潮熱,1個月內(nèi)體重下降2.5kg,精神、胃納、睡眠尚可,大小便無異常。查體患者神清,面部輕微蒼白,雙手消瘦,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。T 37.3℃,R21次/分,H 80次/分,BP 150/90mmHg。胸部無壓痛,右中下肺聽診呼吸音減弱,下肺呼吸音消失,未聞及干濕性啰音,無胸膜摩擦音。肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音明顯增強,靜息狀態(tài)下SPO2 100%,活動后為98%。
病情分析
本病例中的患者以“慢性咳嗽、咳痰兩月余”入住我院內(nèi)科,臨床特點為:①農(nóng)村中年女性,有明顯呼吸道癥狀和體征,并呈進行性加重;查體右側(cè)肺部呼吸音減弱;②當?shù)蒯t(yī)院胸片檢查提示:“右肺紋理增多,右肺模糊陰影,肺部感染可能性大”并擬診“右肺感染”;③抗感染治療效果較差,當?shù)蒯t(yī)院使用β-內(nèi)酰胺類抗生素,癥狀無改善;④患者進食量無改變,但短期內(nèi)體重下降明顯:⑤心臟聽診肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音明顯增強,心電圖提示竇性心律,心電軸右偏,右心室肥厚;⑥胸片提示縱隔主肺動脈和右肺動脈部位突出。結(jié)合以上特點,首先考慮患者肺部感染,但不排除右肺繼發(fā)性肺結(jié)核可能;另外縱隔占位性質(zhì)待定?;颊咝柰晟茩z查以明確診斷,如血常規(guī)、痰培養(yǎng)、PPD實驗、胸部CT等,治療上可予抗感染及對癥支持治療。
診療經(jīng)過
患者先于呼吸內(nèi)科進行抗感染(可樂必妥500mg,1次/日)及抗結(jié)核(異煙肼300mg頓服1次/日;利福噴汀膠囊450mg頓服,1次/日)治療,并行血常規(guī)、痰培養(yǎng)、PPD實驗、胸部CT等檢查。2周后癥狀無顯著改善。血常規(guī)提示為非感染血象.PPD試驗陰性、痰檢抗酸桿菌陰性,胸部CT提示“右肺動脈及其3個分支阻塞,右中下肺不張”(圖1),雙下肢血管超聲提示“深靜脈正常,未見血栓形成”。于是修正診斷為肺動脈栓塞,并給予尿激酶100mg,每日一次,溶栓和低分子肝素0.4ml,每日兩次抗凝治療7天,患者咳嗽、咳痰癥狀改善不明顯。復查胸部CT:未見肺動脈栓子減小、胸部MRI提示:左肺血流正常,右肺血流阻斷(圖2)。由于溶栓治療無效,需考慮肺動脈栓塞為其他原因所致。胸外科醫(yī)師會診后認為患者肺動脈栓塞不排除惡性腫塊引起,有開胸探查指征,遂于2021年6月轉(zhuǎn)入胸外科行手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤阻塞了右肺動脈并延伸到分支及末端,主肺動脈和左肺動脈亦有腫瘤生長。由于病變廣泛且惡性程度高,在體外循環(huán)輔助下行主肺動脈和左肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)加右全肺切除術(shù)。組織病理學檢查證實為低分化平滑肌肉瘤。最后患者診斷原發(fā)性肺動脈肉瘤,術(shù)后患者恢復良好出院。隨訪前7個月患者一般情況良好,能從事家務工作。第8個月后,患者重新出現(xiàn)胸悶、氣短,胸部CT證實腫瘤復發(fā)。術(shù)后1年患者死亡。
圖1 胸部CT 圖2胸部MRI
病例總結(jié)
本病的臨床表現(xiàn)與病灶所在部位、向腔內(nèi)或腔外生長以及生長速度、浸潤器官有關(guān)。胸骨旁腫塊及疼痛是較為常見的癥狀,后者主要表現(xiàn)為脹痛、隱痛,進行性發(fā)展,偶伴有咯血,咯血量視肉瘤侵犯血管的程度而定。當腫塊阻塞肺動脈后就會引起肺動脈高壓、右心功能衰竭等,若壓迫氣管、支氣管則引起呼吸困難、肺不張,容易合并感染,導致咳嗽、咳痰。本病例則首先出現(xiàn)肺部感染的臨床癥狀。肺動脈肉瘤較少脫落,若斑塊脫落則形成肺栓塞,死亡率極高。影像學檢查為該病診斷的提供主要參考依據(jù):胸部X線可見肺動脈區(qū)腫塊陰影,有學者描述為“三葉草”征,部分呈肺不張,肺部感染征象,CT與MRI能進一步觀察肺動脈實質(zhì)性腫物大小、形狀、肺動脈腔壁、肺動脈瓣受侵犯及右心室流出道的情況,需與肺動脈血栓形成鑒別,必要時可行PET/CT-檢查,進一步排除診斷及發(fā)現(xiàn)有無遠處轉(zhuǎn)移。
回顧本病例,臨床表現(xiàn)以肺感染癥狀為主,首先進行了對廣譜抗生素及抗結(jié)核治療,并完成相關(guān)臨床檢查。但癥狀并無改善,入院的胸部CT提示“右肺動脈和它的3個分支阻塞”,由于考慮到肺栓塞病情進展可以非常迅速,肺動脈阻塞的面積比較大,需緊急處理,進行溶栓治療是必需的。然而,當時并未結(jié)合患者起病時間研究病情及對本病的認識不足,導致診斷片面,之后超聲檢查排除了引起肺栓塞最常見的原因-深靜脈血栓及溶栓治療無效均印證了這一點。雖然最后開胸探查及手術(shù)切除腫塊及時明確了診斷,給予了患者正確的治療,但該病例還是給我們臨床工作敲響了警鐘。為此,筆者提出以下誤診防范措施:加深對肺動脈肉瘤的認識,提高警惕,尤其在肺栓塞患者抗感染及抗凝、溶栓等治療效果不佳時,應考慮到本病的可能,并應及時行肺CT、MRI、肺通氣灌注顯像或肺動脈造影等檢查;注意觀察CT、MRI或PET影像學特點,惡性腫瘤表現(xiàn)為肺動脈主干及主要分支內(nèi)有較大腫塊,邊界
特點,惡性腫瘤表現(xiàn)為肺動脈主干及主要分支內(nèi)有較大腫塊,邊界不規(guī)則,可見分葉或分隔現(xiàn)象。
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