經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用現(xiàn)狀
2019-04-29 10:56
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來源：愛愛醫(yī)
作者：代相鵬
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 經(jīng)皮椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥治療中的臨床價值顯著，臨床療效確切，優(yōu)勢明顯，但也存在阻礙該技術(shù)的發(fā)展的問題。徹底的摘除突出的椎間盤，減少透視的次數(shù)，避免醫(yī)生和患者接受射線，腰椎融合術(shù)，脊柱腫瘤、結(jié)核的手術(shù)治療等，將是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)以后需要突破發(fā)展，應(yīng)用解決的問題。
腰椎間盤突出癥是臨床上最常見的腰腿痛疾患之一，以往多見與中老年患者，隨著現(xiàn)在生活工作及學(xué)習(xí)的壓力增大，患者逐漸趨向年輕化，我在臨床工作中遇到過最年輕患者僅16歲，患病后對患者的生活質(zhì)量影響較大，保守治療效果差的，則需手術(shù)治療。
手術(shù)方法中常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)有創(chuàng)傷大、出血量多等諸多弊端，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)水平的發(fā)展，以及人們對醫(yī)療質(zhì)量的要求提高，脊柱微創(chuàng)技術(shù)已成為治療腰椎間盤突出癥的一大重要發(fā)展方向，具有了顯著優(yōu)勢。隨著手術(shù)器械在安全性和術(shù)式的改進(jìn)和升級，椎間孔鏡技術(shù)日趨完備成熟，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)在微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)展迅速，療效確切，適應(yīng)癥也越來越廣，受到醫(yī)療工作者和患者的推崇和認(rèn)可，本文就其在腰椎疾病的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)闡述。
1.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥應(yīng)用的發(fā)展?fàn)顩r
經(jīng)皮椎間孔技術(shù)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的局限點，不斷的改造升級，在腰椎疾病的治療應(yīng)用中，主要有以下幾點：
1）椎間孔鏡( Yeung Endoscopic Spine System，YESS) 技術(shù)于 1999 年由 Yeung 等率先提出，指椎間孔鏡技術(shù)通過工作套管置入內(nèi)鏡和器械經(jīng) Kambin 安全三角進(jìn)入到椎間盤，直視下使用各種工具對由內(nèi)向外摘除腰椎間盤組織進(jìn)行間接減壓，其最佳適應(yīng)癥是極外側(cè)腰椎間盤突出和包容性型腰椎間盤突出，由于其適應(yīng)癥的局限，對于較大的腰椎間盤突出、脫出及游離髓核型突出、腰椎管骨性狹窄等往往不能充分減壓，臨床應(yīng)用中依然存在一定的局限性。
2）椎間孔鏡( The Transforaminal Endoscopic Surgical System，TESSYS) 技術(shù)于 2003 年由 Hoogland 等率先提出，指置入工作套管時通過磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)突成形，椎間孔變大，髓核鉗、射頻消融電刀頭等減壓工具進(jìn)入到椎管的硬膜外腔，在內(nèi)鏡光源引導(dǎo)下自硬膜外腔向椎間盤內(nèi)依次對黃韌帶、突出椎間盤組織摘除、椎管減壓，該術(shù)式可較大范圍地切除肥厚黃韌帶、摘除突出及退變嚴(yán)重的髓核，直接對受壓迫牽拉的神經(jīng)根進(jìn)行減壓，在YESS技術(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了包括對中央型腰椎間盤突出、脫出、甚至游離型突出等的適應(yīng)癥。2007 年 Hoogland 對 TESSYS 的手術(shù)器械在安全性和精確性方面進(jìn)行全面改進(jìn)和升級，動力系統(tǒng)、鏡外環(huán)鋸等的應(yīng)用使 TESSYS 技術(shù)技術(shù)更加成熟，該技術(shù)不但適應(yīng)不同類型的椎間盤突出，還可以適應(yīng)合并側(cè)隱窩、椎間孔狹窄、椎管狹窄的患者。
3）TESSYS 技術(shù)在腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)翻修中應(yīng)用也發(fā)揮一定的優(yōu)勢，腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)常有廣泛軟組織粘連、瘢痕形成等造成解剖結(jié)構(gòu)不清，容易造成硬膜囊及神經(jīng)損傷、出血多等，傳統(tǒng)的切開翻修困難大，而該技術(shù)不破壞腰椎穩(wěn)定性，準(zhǔn)確定位后通道下直達(dá)病灶創(chuàng)傷小，術(shù)后效果明顯。
4）后路椎板間入路技術(shù)，對于橫突肥大、椎間孔狹小、髂嵴高、重度或者游離脫出等，使得經(jīng)側(cè)后方椎間孔入路穿刺困難，側(cè)路經(jīng)椎間孔入路可能摘除減壓不徹底，甚至失敗，尤其是 L5 /S1 椎間盤的突出者，椎間孔鏡的后路椎板間入路受到很多術(shù)者的認(rèn)可。由于L5 /S1 間隙后表面只有黃韌帶覆蓋，術(shù)中穿刺阻力較小，并且S1 神經(jīng)根走在此節(jié)段較為垂直，所以采用后路椎板間入路術(shù)式尤其具有優(yōu)勢，對神經(jīng)根及硬膜囊損傷小，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，且臨床療效顯著。
2.手術(shù)技術(shù)操作
首先是體位的選擇，通常有俯臥位或側(cè)臥位兩種，由于傳統(tǒng)手術(shù)的體位是俯臥位，所以在臨床應(yīng)用中大部分采用俯臥位; 側(cè)臥位手術(shù)也具有一定的優(yōu)勢，術(shù)中將患者墊枕有利于開放患者的側(cè)椎間孔，使硬膜囊偏向?qū)?cè)，手術(shù)操作更有利。并且對患者而言，側(cè)臥位較俯臥位更舒適，但是側(cè)臥位不能同一體位下，操作雙側(cè)病變。臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)捏w位。
對于俯臥位，局部麻醉是通常選擇的方式，也有手術(shù)者采用全麻。C 型臂下透視定位椎間隙并體表標(biāo)記，經(jīng)髂棘上緣椎體正中旁開 12 ～ 14cm 體表標(biāo)記為穿刺點。術(shù)前常規(guī)消毒，鋪無菌單。1%利多卡因 1∶ 1 稀釋后穿刺點局部麻醉，經(jīng)穿刺點向椎間孔方向穿刺，正位透視見穿刺針前段位于椎間隙平面、關(guān)節(jié)突處，側(cè)位透視見穿刺針位于下位椎體后上緣。
平行穿刺針向下位椎體上關(guān)節(jié)突及深筋膜處行局部浸潤麻醉。穿刺點處切開皮膚約 0. 8cm。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲旋入2級逐級軟組織擴(kuò)張?zhí)坠?，C 型臂透視見套管前端正位于下位椎體上關(guān)節(jié)突，側(cè)位于下位椎體后上緣，經(jīng)套管分別置入 2、3 級工作套管，沿工作套管用3級環(huán)鉆行關(guān)節(jié)突成形。關(guān)節(jié)突成形成功后經(jīng)工作通道置入內(nèi)鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗，術(shù)野鏡下雙極電凝止血，探查神經(jīng)根并轉(zhuǎn)動工作通道保護(hù)，術(shù)中可見髓核突出，是否有鈣化，神經(jīng)根與周圍粘連情況，摘除突出髓核，經(jīng)后縱韌帶后方向?qū)?cè)探查，繼續(xù)咬出髓核，纖維環(huán)成形后探查神經(jīng)根松解是否理想。內(nèi)窺鏡下觀察無活動性出血后，退出內(nèi)鏡及工作通道，切口消毒縫合，無菌敷料覆蓋。
3.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎疾病的優(yōu)勢與不足
經(jīng)皮椎間孔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，鏡下直視能夠清晰看到病灶，對于年老體弱、對開放式手術(shù)耐受程度較差的患者、對術(shù)后外觀需求高的青年患者，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血小，切口短小，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，在同類手術(shù)中，是對患者創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)療法，尤其避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)的大切口、無法避免的脊柱穩(wěn)定性組織的破壞與剝離，由于內(nèi)鏡的放大作用，組織結(jié)構(gòu)顯露更清晰，神經(jīng)根和硬脊膜術(shù)中損傷情況幾率降低，并且能夠達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后同樣的效果，有效緩解患者疼痛，改善患者癥狀。
目前椎間孔鏡技術(shù)只是局限于單純腰椎間盤突出癥的治療，而對復(fù)雜的腰椎管狹窄、以及腫瘤、結(jié)核等疾病的治療仍無法滿足需求；由于只有一條固定操作通道，手術(shù)操作過程中器械與鏡頭易互相干擾；術(shù)中操作視野局限，重新調(diào)整角度過程困難；對于多節(jié)段椎間盤病變，多次改變工作通道位置、術(shù)中多次 X 線透視以及多次改變手術(shù)體位等均會延長手術(shù)時間，增加術(shù)中局麻患者的痛苦；不能廣泛的探查椎管內(nèi)，只是椎間盤部分切除，間接減壓，術(shù)后易復(fù)發(fā)；部分伴有椎管狹窄及黃韌帶肥厚或骨化程度較重者操作難度極大，術(shù)者對于內(nèi)鏡操作器械的磨削力度及范圍把握要求極高，增加了手術(shù)難度，提高了手術(shù)風(fēng)險；術(shù)者若操作不熟練會造成退變椎間盤摘除不完全、減壓不徹底等，影響手術(shù)效果及預(yù)后。
4總結(jié)
經(jīng)皮椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥治療中的臨床價值顯著，臨床療效確切，優(yōu)勢明顯，但也存在阻礙該技術(shù)的發(fā)展的問題。徹底的摘除突出的椎間盤，減少透視的次數(shù)，避免醫(yī)生和患者接受射線，腰椎融合術(shù)，脊柱腫瘤、結(jié)核的手術(shù)治療等，將是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)以后需要突破發(fā)展，應(yīng)用解決的問題。該技術(shù)操作難度大，對解剖知識要求高，術(shù)者需要扎實的解剖知識和豐富的臨床經(jīng)驗。隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念不斷推廣及應(yīng)用，該技術(shù)已得到越來越多脊柱外科醫(yī)師和脊柱患者的認(rèn)可和肯定。
總之，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)研究，相信該技術(shù)會更廣泛的應(yīng)用于臨床。
參考文獻(xiàn)
1）劉萬祥,李枝發(fā).經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)運用于微創(chuàng)外科的研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志,2018,34(8):237-240.
2) 楊博文,劉學(xué)睿,董世健,李興勇.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 光明中醫(yī).2017,32(17):2586-2588.
3) 張岱捷,房清敏.微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中的優(yōu)勢與局限[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科. 2019,19 (1):115-121.
手術(shù)方法中常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)有創(chuàng)傷大、出血量多等諸多弊端，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)水平的發(fā)展，以及人們對醫(yī)療質(zhì)量的要求提高，脊柱微創(chuàng)技術(shù)已成為治療腰椎間盤突出癥的一大重要發(fā)展方向，具有了顯著優(yōu)勢。隨著手術(shù)器械在安全性和術(shù)式的改進(jìn)和升級，椎間孔鏡技術(shù)日趨完備成熟，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)在微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)展迅速，療效確切，適應(yīng)癥也越來越廣，受到醫(yī)療工作者和患者的推崇和認(rèn)可，本文就其在腰椎疾病的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)闡述。
圖片來源：123RF
1.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥應(yīng)用的發(fā)展?fàn)顩r
經(jīng)皮椎間孔技術(shù)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的局限點，不斷的改造升級，在腰椎疾病的治療應(yīng)用中，主要有以下幾點：
1）椎間孔鏡( Yeung Endoscopic Spine System，YESS) 技術(shù)于 1999 年由 Yeung 等率先提出，指椎間孔鏡技術(shù)通過工作套管置入內(nèi)鏡和器械經(jīng) Kambin 安全三角進(jìn)入到椎間盤，直視下使用各種工具對由內(nèi)向外摘除腰椎間盤組織進(jìn)行間接減壓，其最佳適應(yīng)癥是極外側(cè)腰椎間盤突出和包容性型腰椎間盤突出，由于其適應(yīng)癥的局限，對于較大的腰椎間盤突出、脫出及游離髓核型突出、腰椎管骨性狹窄等往往不能充分減壓，臨床應(yīng)用中依然存在一定的局限性。
2）椎間孔鏡( The Transforaminal Endoscopic Surgical System，TESSYS) 技術(shù)于 2003 年由 Hoogland 等率先提出，指置入工作套管時通過磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)突成形，椎間孔變大，髓核鉗、射頻消融電刀頭等減壓工具進(jìn)入到椎管的硬膜外腔，在內(nèi)鏡光源引導(dǎo)下自硬膜外腔向椎間盤內(nèi)依次對黃韌帶、突出椎間盤組織摘除、椎管減壓，該術(shù)式可較大范圍地切除肥厚黃韌帶、摘除突出及退變嚴(yán)重的髓核，直接對受壓迫牽拉的神經(jīng)根進(jìn)行減壓，在YESS技術(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了包括對中央型腰椎間盤突出、脫出、甚至游離型突出等的適應(yīng)癥。2007 年 Hoogland 對 TESSYS 的手術(shù)器械在安全性和精確性方面進(jìn)行全面改進(jìn)和升級，動力系統(tǒng)、鏡外環(huán)鋸等的應(yīng)用使 TESSYS 技術(shù)技術(shù)更加成熟，該技術(shù)不但適應(yīng)不同類型的椎間盤突出，還可以適應(yīng)合并側(cè)隱窩、椎間孔狹窄、椎管狹窄的患者。
3）TESSYS 技術(shù)在腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)翻修中應(yīng)用也發(fā)揮一定的優(yōu)勢，腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)常有廣泛軟組織粘連、瘢痕形成等造成解剖結(jié)構(gòu)不清，容易造成硬膜囊及神經(jīng)損傷、出血多等，傳統(tǒng)的切開翻修困難大，而該技術(shù)不破壞腰椎穩(wěn)定性，準(zhǔn)確定位后通道下直達(dá)病灶創(chuàng)傷小，術(shù)后效果明顯。
4）后路椎板間入路技術(shù)，對于橫突肥大、椎間孔狹小、髂嵴高、重度或者游離脫出等，使得經(jīng)側(cè)后方椎間孔入路穿刺困難，側(cè)路經(jīng)椎間孔入路可能摘除減壓不徹底，甚至失敗，尤其是 L5 /S1 椎間盤的突出者，椎間孔鏡的后路椎板間入路受到很多術(shù)者的認(rèn)可。由于L5 /S1 間隙后表面只有黃韌帶覆蓋，術(shù)中穿刺阻力較小，并且S1 神經(jīng)根走在此節(jié)段較為垂直，所以采用后路椎板間入路術(shù)式尤其具有優(yōu)勢，對神經(jīng)根及硬膜囊損傷小，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，且臨床療效顯著。
2.手術(shù)技術(shù)操作
首先是體位的選擇，通常有俯臥位或側(cè)臥位兩種，由于傳統(tǒng)手術(shù)的體位是俯臥位，所以在臨床應(yīng)用中大部分采用俯臥位; 側(cè)臥位手術(shù)也具有一定的優(yōu)勢，術(shù)中將患者墊枕有利于開放患者的側(cè)椎間孔，使硬膜囊偏向?qū)?cè)，手術(shù)操作更有利。并且對患者而言，側(cè)臥位較俯臥位更舒適，但是側(cè)臥位不能同一體位下，操作雙側(cè)病變。臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)捏w位。
對于俯臥位，局部麻醉是通常選擇的方式，也有手術(shù)者采用全麻。C 型臂下透視定位椎間隙并體表標(biāo)記，經(jīng)髂棘上緣椎體正中旁開 12 ～ 14cm 體表標(biāo)記為穿刺點。術(shù)前常規(guī)消毒，鋪無菌單。1%利多卡因 1∶ 1 稀釋后穿刺點局部麻醉，經(jīng)穿刺點向椎間孔方向穿刺，正位透視見穿刺針前段位于椎間隙平面、關(guān)節(jié)突處，側(cè)位透視見穿刺針位于下位椎體后上緣。
平行穿刺針向下位椎體上關(guān)節(jié)突及深筋膜處行局部浸潤麻醉。穿刺點處切開皮膚約 0. 8cm。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲旋入2級逐級軟組織擴(kuò)張?zhí)坠?，C 型臂透視見套管前端正位于下位椎體上關(guān)節(jié)突，側(cè)位于下位椎體后上緣，經(jīng)套管分別置入 2、3 級工作套管，沿工作套管用3級環(huán)鉆行關(guān)節(jié)突成形。關(guān)節(jié)突成形成功后經(jīng)工作通道置入內(nèi)鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗，術(shù)野鏡下雙極電凝止血，探查神經(jīng)根并轉(zhuǎn)動工作通道保護(hù)，術(shù)中可見髓核突出，是否有鈣化，神經(jīng)根與周圍粘連情況，摘除突出髓核，經(jīng)后縱韌帶后方向?qū)?cè)探查，繼續(xù)咬出髓核，纖維環(huán)成形后探查神經(jīng)根松解是否理想。內(nèi)窺鏡下觀察無活動性出血后，退出內(nèi)鏡及工作通道，切口消毒縫合，無菌敷料覆蓋。
3.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎疾病的優(yōu)勢與不足
經(jīng)皮椎間孔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，鏡下直視能夠清晰看到病灶，對于年老體弱、對開放式手術(shù)耐受程度較差的患者、對術(shù)后外觀需求高的青年患者，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血小，切口短小，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，在同類手術(shù)中，是對患者創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)療法，尤其避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)的大切口、無法避免的脊柱穩(wěn)定性組織的破壞與剝離，由于內(nèi)鏡的放大作用，組織結(jié)構(gòu)顯露更清晰，神經(jīng)根和硬脊膜術(shù)中損傷情況幾率降低，并且能夠達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后同樣的效果，有效緩解患者疼痛，改善患者癥狀。
目前椎間孔鏡技術(shù)只是局限于單純腰椎間盤突出癥的治療，而對復(fù)雜的腰椎管狹窄、以及腫瘤、結(jié)核等疾病的治療仍無法滿足需求；由于只有一條固定操作通道，手術(shù)操作過程中器械與鏡頭易互相干擾；術(shù)中操作視野局限，重新調(diào)整角度過程困難；對于多節(jié)段椎間盤病變，多次改變工作通道位置、術(shù)中多次 X 線透視以及多次改變手術(shù)體位等均會延長手術(shù)時間，增加術(shù)中局麻患者的痛苦；不能廣泛的探查椎管內(nèi)，只是椎間盤部分切除，間接減壓，術(shù)后易復(fù)發(fā)；部分伴有椎管狹窄及黃韌帶肥厚或骨化程度較重者操作難度極大，術(shù)者對于內(nèi)鏡操作器械的磨削力度及范圍把握要求極高，增加了手術(shù)難度，提高了手術(shù)風(fēng)險；術(shù)者若操作不熟練會造成退變椎間盤摘除不完全、減壓不徹底等，影響手術(shù)效果及預(yù)后。
4總結(jié)
經(jīng)皮椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥治療中的臨床價值顯著，臨床療效確切，優(yōu)勢明顯，但也存在阻礙該技術(shù)的發(fā)展的問題。徹底的摘除突出的椎間盤，減少透視的次數(shù)，避免醫(yī)生和患者接受射線，腰椎融合術(shù)，脊柱腫瘤、結(jié)核的手術(shù)治療等，將是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)以后需要突破發(fā)展，應(yīng)用解決的問題。該技術(shù)操作難度大，對解剖知識要求高，術(shù)者需要扎實的解剖知識和豐富的臨床經(jīng)驗。隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念不斷推廣及應(yīng)用，該技術(shù)已得到越來越多脊柱外科醫(yī)師和脊柱患者的認(rèn)可和肯定。
總之，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)研究，相信該技術(shù)會更廣泛的應(yīng)用于臨床。
參考文獻(xiàn)
1）劉萬祥,李枝發(fā).經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)運用于微創(chuàng)外科的研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志,2018,34(8):237-240.
2) 楊博文,劉學(xué)睿,董世健,李興勇.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 光明中醫(yī).2017,32(17):2586-2588.
3) 張岱捷,房清敏.微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中的優(yōu)勢與局限[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科. 2019,19 (1):115-121.
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