腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上常見(jiàn)的疾病，是腰腿痛最常見(jiàn)的病因，早在1953年Vesalius就敘述了椎間盤(pán)的外觀，后來(lái)經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展，對(duì)于椎間盤(pán)突出的基礎(chǔ)研究也越來(lái)越多，這更加提高了臨床的診斷和治療效果，但是對(duì)于一些復(fù)雜的椎間盤(pán)突出仍然存在一定的挑戰(zhàn)。

一、病理與病因

腰椎間盤(pán)在脊柱的負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中承受強(qiáng)大的壓應(yīng)力，在20歲以后開(kāi)始逐漸退變，同時(shí)，椎間盤(pán)僅有少量的血液**，較其他組織更容易退變。在受到各種因素導(dǎo)致纖維環(huán)破裂時(shí)，腰椎間盤(pán)的各部分，其中以髓核為主，沿著破裂的纖維環(huán)裂口突出到后方和椎管內(nèi)，壓迫鄰近的脊髓或神經(jīng)根，從而產(chǎn)生癥狀。臨床上腰椎間盤(pán)突出主要與以下這些因素有關(guān)。

外傷：外傷可導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，使髓核順著破裂口突出從而壓迫神經(jīng)。

職業(yè)：對(duì)于一些需要長(zhǎng)期保持坐位和顛簸狀態(tài)的工作人員，由于椎間盤(pán)長(zhǎng)期處于過(guò)度復(fù)合狀態(tài)，從而造成椎間盤(pán)的早期退變；而一些從事反復(fù)彎腰的工作人員，在彎腰提重物時(shí)椎間盤(pán)壓力驟升，也容易造成椎間盤(pán)突出。

妊娠狀態(tài)：懷孕期間由于內(nèi)分泌影響，整個(gè)韌帶系統(tǒng)都處于松弛狀態(tài)，尤其是后縱韌帶松弛更加容易使椎間盤(pán)突出。

腰骶椎先天遺傳：如腰椎骶化或骶椎腰化、關(guān)節(jié)突不對(duì)稱等，使下腰椎應(yīng)力明顯升高。

遺傳因素：據(jù)報(bào)道，腰椎間盤(pán)突出有一定的遺產(chǎn)傾向，非洲黑人、印第安人發(fā)病率叫其他種族發(fā)病率明顯低。

二、分型

臨床上根據(jù)CT、MRI表現(xiàn)及病理變化，可分為以下五型：

1.纖維環(huán)環(huán)狀膨出型

纖維環(huán)沒(méi)有破裂或者僅部分破裂，而表層尚完整，不引起神經(jīng)根受壓，沒(méi)有臨床癥狀。

2.纖維環(huán)局限性膨出型

纖維環(huán)局限性隆起，但纖維環(huán)仍然是完整的。臨床上可有輕微癥狀，切開(kāi)纖維環(huán)后髓核并不突出，僅需保守治療。

3.椎間盤(pán)突出型

纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，臨床癥狀明顯，常需手術(shù)治療。

4.椎間盤(pán)脫垂游離型

破裂突出的椎間盤(pán)組織或碎塊脫入后方椎管內(nèi)或完全游離。這種類(lèi)型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，保守治療往往無(wú)效，常需手術(shù)。

5.Schmorl結(jié)節(jié)

髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無(wú)神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療。

三、腰椎間盤(pán)突出與神經(jīng)根的關(guān)系

在腰椎間盤(pán)突出的病理過(guò)程中，可同時(shí)發(fā)生在多個(gè)不同階段，但臨床是以腰4、5椎間盤(pán)多見(jiàn)，腰1-3椎間盤(pán)突出僅占1.6—2.1%。

當(dāng)腰3/4及上位腰椎間盤(pán)突出時(shí)，則只能侵及下一條神經(jīng)根的硬膜內(nèi)部分，當(dāng)腰4/5椎間盤(pán)突出時(shí)，多侵及腰5神經(jīng)根的發(fā)出處。當(dāng)腰5/骶1椎間盤(pán)突出時(shí)，則可壓迫骶1神經(jīng)根的起始段或骶2神經(jīng)根的硬膜內(nèi)部分。突出椎間盤(pán)向上潛行壓迫出同一椎間孔神經(jīng)的機(jī)會(huì)是極少的，因而突出的腰椎間盤(pán)常是影響出下一個(gè)椎間孔的神經(jīng)根，甚至更下一個(gè)椎間孔的馬尾神經(jīng)而不是出同一椎間孔的神經(jīng)。如果腰椎間盤(pán)突出位置在后側(cè)中央，或者椎間盤(pán)纖維環(huán)完全破裂，髓核碎片脫入椎管，則可導(dǎo)致神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。

腰骶神經(jīng)根自硬脊膜囊的前外側(cè)穿出，在椎管內(nèi)斜向外下走行，由椎弓根下經(jīng)椎間孔出椎管。

腰4及以上神經(jīng)根則皆發(fā)自相應(yīng)椎體上1/3或者中1/3水平出硬膜囊，并沿椎弓根的內(nèi)下方出椎間孔，在椎管內(nèi)的走行中，不與同序數(shù)椎間盤(pán)相接觸。

腰5神經(jīng)根發(fā)自L4/5椎間盤(pán)或其上緣水平，斜向外下走形越過(guò)L5椎體后上部，經(jīng)L5/S1椎間孔出。

骶1神經(jīng)根發(fā)出點(diǎn)位于L5椎體下1/3或者L5/S1椎間盤(pán)上緣水平，其外側(cè)有腰5神經(jīng)根走行，發(fā)出后斜向外下，越腰5骶1椎間盤(pán)及骶1椎體后上緣入骶1椎間孔。

因此，各神經(jīng)根只有S1及L5神經(jīng)根在椎管內(nèi)與椎間盤(pán)的后外部相鄰。

四、臨床表現(xiàn)

1、腰背痛:主要是由于腰椎間盤(pán)突出后**纖維環(huán)及后縱韌帶的神經(jīng)纖維從而引起疼痛，由于部位較深，表現(xiàn)為定位不準(zhǔn)的緩慢而廣泛的腰背部鈍痛，活動(dòng)后加重，休息時(shí)緩解。

2、神經(jīng)根受壓引起的癥狀：

高位椎間盤(pán)突出時(shí)，壓迫L2、3、4神經(jīng)根，可出現(xiàn)腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)疼痛，部分病人可出現(xiàn)大腿前側(cè)疼痛，但由于椎間盤(pán)突出多發(fā)生在下腰椎，故此發(fā)生率較低；

當(dāng)L4-5椎間盤(pán)突出時(shí)，L5神經(jīng)根受累，表現(xiàn)為小腿前外側(cè)及足背感覺(jué)減退，拇趾背伸力弱，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌及伸趾長(zhǎng)及癱瘓，出現(xiàn)足下垂，拇趾不能背伸。

當(dāng)L5-S1椎間盤(pán)突出時(shí)，S1神經(jīng)根受壓，表現(xiàn)為足背外側(cè)及小腿后外側(cè)痛覺(jué)減退，拇趾跖屈力力量減弱或受限，跟腱反射減弱或消失。

如涉及到更多的骶神經(jīng)，則會(huì)產(chǎn)生鞍區(qū)麻木、陽(yáng)痿及直腸、膀胱括約肌功能障礙。

3、馬尾綜合征：多見(jiàn)于中央型腰椎間盤(pán)突出患者，馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)交替性坐骨神經(jīng)痛以及會(huì)**疼痛及麻木，大小便無(wú)力或無(wú)法控制。隨著病情的加重，疼痛逐漸消失，轉(zhuǎn)而出現(xiàn)雙下肢不全癱、括約肌功能障礙等。

4、間歇性跛行：由于椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根，使神經(jīng)根充血、水腫及無(wú)菌性炎癥，當(dāng)病人行走一段距離后逐漸出現(xiàn)下肢麻木及疼痛，休息一段時(shí)間后可緩解，如此反復(fù)。

五、體格檢查及影像學(xué)檢查

椎旁間隙可觸及明顯壓痛點(diǎn)，可出現(xiàn)膝反射（L3-4椎間盤(pán)突出）或跟腱反射（L5-S1椎間盤(pán)突出）減弱或消失，直腿抬高實(shí)驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性等。

影像學(xué)檢查主要包括腰椎正側(cè)位及張力位X片、腰椎間盤(pán)CT、腰椎MR、脊髓造影檢查等。其中脊髓造影檢查可以明顯看到受壓部位，而MR由于無(wú)侵入性操作且無(wú)放射性危害，同時(shí)對(duì)突出部位可清晰的顯示，在臨床上應(yīng)用最為廣泛。

六、診斷

結(jié)合患者的職業(yè)、病史、臨床表示、體格檢查及相關(guān)影像學(xué)資料，往往診斷能夠明確。

七、治療

腰椎間盤(pán)突出的治療包括保守治療與手術(shù)治療。

其中保守治療包括臥床牽引、硬膜外注射內(nèi)固醇藥物、髓核化學(xué)溶解等，如果經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療無(wú)效或者反復(fù)發(fā)作，則建議手術(shù)治療。

手術(shù)治療的主要目的是去除壓迫神經(jīng)的椎間盤(pán)，同時(shí)維持脊柱的穩(wěn)定性。具體包括微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)，當(dāng)然都包括很多種術(shù)式。每種手術(shù)方法都有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥，切不可為了損傷小而一味追求微創(chuàng)，現(xiàn)階段微創(chuàng)手術(shù)仍有一定的限制性，且存在術(shù)后容易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床上一定要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，根據(jù)每位患者的具體病情選擇最佳的治療方法。