您所在的位置:首頁 > 內(nèi)分泌科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 糖尿病神經(jīng)病變的治療進(jìn)展
糖尿病神經(jīng)病變(DN)是由于長(zhǎng)期高血糖引起體內(nèi)代謝紊亂、微循環(huán)障礙,造成神經(jīng)缺血、缺氧而逐漸發(fā)生的全身病變,它是糖尿?。―M)最常見的慢性并發(fā)癥之一,病變涉及全身各部位的神經(jīng),但主要分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦、脊髓)及周圍神經(jīng)系統(tǒng),后者較常見。
1.DN的流行病學(xué)特征
DN患病率較高,各研究統(tǒng)計(jì)相差較大,可能受診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)方法及調(diào)查對(duì)象的年齡、病程、生活方式、種族、糖尿病類型等的影響。詢問門診糖尿病患者有神經(jīng)病變相關(guān)主訴者為25%;經(jīng)音叉震動(dòng)覺檢查陽性率為50%;根據(jù)電生理檢查,DN 患病率可增至80%;經(jīng)復(fù)雜的周圍感覺神經(jīng)與自主神經(jīng)功能檢查陽性率高達(dá)90%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示初診糖尿病患者DN患病率為15%。
另一項(xiàng)以24496例住院糖尿病患者為對(duì)象的多中心研究分析發(fā)現(xiàn),糖尿病人群中周圍神經(jīng)病變(DPN)患病率為60.3%,2型糖尿病患者患病率更高,達(dá)61.8%。STENO-2研究顯示,盡管進(jìn)行強(qiáng)化綜合干預(yù)治療,平均隨訪13.3年,仍有55%的DPN 和49%自主神經(jīng)病變進(jìn)展。吸煙、年齡超過40歲及血糖控制差者DN患病率更高。有研究統(tǒng)計(jì)顯示,年齡>40歲的吸煙糖尿病人群,患病率在50%~85%之間波動(dòng)。糖尿病病程>20年,患病率高達(dá)72%。性別對(duì)DN患病率無明顯影響,男女比為1.1:1。
種族不同,DN患病率亦不同。研究發(fā)現(xiàn),亞洲人群較白種人糖尿病發(fā)病年齡早,因此糖尿病并發(fā)癥在年輕亞洲人中較普遍。另一研究顯示白種人的感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變患病率比其他種族高。1型糖尿病與2型糖尿病的患病率基本相似,差異在于 DPN發(fā)生部位不一致。1型糖尿病患者發(fā)病年齡小,病程長(zhǎng),心血管自主神經(jīng)病變與多發(fā)性神經(jīng)病變共存更為常見。2型糖尿病慢性痛性多發(fā)性神經(jīng)病變較為普遍。
2.DN的基本分類和臨床表現(xiàn)
根據(jù)發(fā)病部位、病理、臨床表現(xiàn)的不同,分類方法亦有不同。綜合多數(shù)學(xué)者分類方法,進(jìn)行如下歸納:
2.1 肢體周圍神經(jīng)病變
表現(xiàn)為神經(jīng)痛和神經(jīng)病。神經(jīng)痛指受累的感覺神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生疼痛,而神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常,神經(jīng)主質(zhì)無明顯變化,可出現(xiàn)痛性神經(jīng)病變綜合癥,表現(xiàn)電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。神經(jīng)病指糖代謝障礙引起的周圍神經(jīng)變性,存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙,可伴或不伴疼痛。
對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病 指感覺、運(yùn)動(dòng)及植物神經(jīng)纖維病變,離神經(jīng)胞體最遠(yuǎn)的軸突最先受侵,四肢遠(yuǎn)端部受侵最早且最嚴(yán)重。
區(qū)域性神經(jīng)病綜合癥 局限性皮膚漸進(jìn)性壞死、DM肌萎縮、DM胸腹部神經(jīng)病。 DM肌萎縮又稱為近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病,表現(xiàn)已下肢近端肌無力、肌萎縮、疼痛為特征,但無感覺障礙。壓力性癱瘓DM患者外周神經(jīng)易受壓力的作用,導(dǎo)致軟組織損傷及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,使脊髓脊神經(jīng)根、正中神經(jīng)等發(fā)生損傷,又稱之為卡壓綜合癥。
2.2 自主神經(jīng)病變
可同時(shí)累及多個(gè)系統(tǒng),出現(xiàn)相應(yīng)部位病變。臨床表現(xiàn)主要有心動(dòng)過速、神經(jīng)性便秘腹瀉、胃腸輕癱、神經(jīng)性膀胱、性功能障礙、泌汗異常、呼吸暫停等。
2.3 顱神經(jīng)病變
可單發(fā)或多發(fā),多為急性起病,由供應(yīng)神經(jīng)的小血管阻塞造成的缺血性單神經(jīng)病變,一根或多根周圍神經(jīng)干受侵,往往不對(duì)稱,大部分可數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。 病變常累及視神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等。
2.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變
包括脊髓病變、錐體束損傷、DM大腦白質(zhì)脫髓鞘及DM白質(zhì)腦病等。
DM脊髓病變 由于脊髓血供特點(diǎn),病變多在胸段脊髓。
DM錐體束損傷 包括皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)腦干束等病變。
DM大腦白質(zhì)脫髓鞘 頭顱MRI檢查顯示腦白質(zhì)(卵圓中心、胼胝體等)脫髓鞘影像。臨床表現(xiàn)為失眠、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等。
DM白質(zhì)腦病 頭顱MRI顯示嚴(yán)重的白質(zhì)脫髓鞘影像改變,伴認(rèn)知能力下降。多發(fā)生于病程遷延或代謝控制不良的老年患者。臨床表現(xiàn)為睡眠障礙、抑郁、焦慮、情感異常和認(rèn)知功能障礙等精神神經(jīng)癥狀。
3.DN的診斷與篩查
DN累及部位廣泛,診斷的方法、手段各異。有些可通過病史及臨床表現(xiàn)來診斷,有些需要電生理輔助檢查方法方能診斷,有些還需要排除其它原因引起的神經(jīng)病變?cè)\斷才能建立。因此,提出以下項(xiàng)目進(jìn)行綜合分析:①必須有糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常;②神經(jīng)病變的癥狀、體征;③DN相關(guān)輔助檢查;④排除其他原因引起的神經(jīng)損傷。
DN的篩查方法很多,如下肢神經(jīng)損害評(píng)分表(NIS—LL)、密西根神經(jīng)病變篩選表 (MNSI)、密西根糖尿病性周圍神經(jīng)病評(píng)分表(MDNS)、神經(jīng)殘疾評(píng)分表(NDS)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評(píng)分(NSS)和多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)等。還有一些形態(tài)學(xué)檢查,如神經(jīng)活檢、皮膚活檢等,目前多用于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室研究。糖尿病神經(jīng)病變中,以自主神經(jīng)、顱神經(jīng)和中樞神經(jīng)病變因發(fā)病率相對(duì)較低,且因缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)方法,是目前醫(yī)學(xué)的一片空白領(lǐng)域。臨床神經(jīng)生理學(xué)中已有相應(yīng)的檢查:腦、末梢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)(以深感覺為主的系統(tǒng))、神經(jīng)肌接頭、肌肉視覺及聽覺系統(tǒng)等。
4.DN的治療
針對(duì)DN的發(fā)病機(jī)制,采取綜合干預(yù)措施,目的在于緩解癥狀,提高生活質(zhì)量。 DN治療藥物較多,效果不一。
4.1 藥物治療
營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物:包括甲鈷胺、菸酸、肌醇、全反式維甲酸等。外源性神經(jīng)因子包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子-3、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)等。
改善周圍組織血供:
①前列腺素E1(PGEl)及其類似物如前列地爾、西洛他唑等,能擴(kuò)張外周血管,增加神經(jīng)內(nèi)膜血流,促進(jìn)神經(jīng)組織增生,改善DN的自覺癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度;
②前列環(huán)素(PGl2)衍生物如貝前列素鈉,具有抑制血小板聚集,擴(kuò)張血管,保護(hù)血管內(nèi)皮,抑制血管平滑肌增殖等作用;
③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)能夠通過增加神經(jīng)血流量和神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管密度,阻止AⅡ的產(chǎn)生和緩激肽的衰減,從而改善神經(jīng)缺血缺氧,促進(jìn)血管舒張;AⅡ除了具有縮血管的功能外,還可以促進(jìn)醛固酮的釋放,因此ACEI和ARB抑制A Ⅱ還可以產(chǎn)生額外受益;
④α腎上腺能受體阻滯劑如酚妥拉明等;
⑤膽堿受體阻斷藥如山莨菪堿等;
⑥醛固酮受體阻滯劑拮抗醛固酮損傷壓力反射、降低動(dòng)靜脈順應(yīng)性等負(fù)性作用;
⑦抗血小板藥物,如雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等;
⑧其他,如胰激肽原酶腸溶片等。
抗氧化劑:如α-硫辛酸、維生素E、維生素C、谷胱甘肽、己酮可可豆堿及超氧化物歧化酶等,減少自由基形成,降低脂質(zhì)過氧化,緩解內(nèi)皮功能紊亂。
醛糖還原酶抑制劑(ARI):如索比尼(Sorbinil)、非達(dá)司他(Fidarestat)、依帕司他(Epalrestat)等能夠減少進(jìn)入多元醇通路的葡萄糖,促進(jìn)神經(jīng)再生。
其他藥物:有神經(jīng)節(jié)苷脂(Ganglioside)、亞麻酸、AGEs抑制劑氨基胍、PKC抑制劑、百里香醌、丁子香酚、免疫抑制劑、小牛血去蛋白提取物和C肽等。
4.2 痛性神經(jīng)病變的治療
單藥緩解疼痛作用有限,有時(shí)需聯(lián)用多種藥物。對(duì)疼痛做橫斷面調(diào)查顯示,聯(lián)合抗抑郁藥物阿米替林、抗驚厥藥拉莫三嗪、非甾體抗炎藥、阿片類藥物嗎啡、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑及5一羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑等多種藥物,極少患者能達(dá)到疼痛完全緩解。
5.小結(jié)
DN是糖尿病常見而復(fù)雜的并發(fā)癥,可涉及整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位,臨床表現(xiàn)各異,其發(fā)生、發(fā)展與血糖控制理想與否密切相關(guān)。發(fā)病率與病程相關(guān),常在糖尿病診斷10年內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和體征,晚期治療復(fù)雜。目前,該病的研究是國(guó)內(nèi)外專家關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)謹(jǐn)慎診斷,制定個(gè)體化治療方案。(河南省人民醫(yī)院 作者:趙志剛)
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