兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    一、適用對象

    第一診斷為兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。↖CD-10:C91.0）的標(biāo)危、中危組患者。

    二、診斷依據(jù)

    根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社），《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》（張之南、沈悌主編著，科學(xué)出版社）。

    （一）體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。

    （二）血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。

    （三）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。

    （四）免疫分型。

    （五）細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH（必要時(shí)）。

    （六）白血病相關(guān)基因。

    三、危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)

    （一）標(biāo)危組：必須同時(shí)滿足以下所有條件：

    1.年齡≥1歲且＜10歲；

    2.WBC＜50×109/L；

    3.潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細(xì)胞＜1×109/L）；

    4.非T-ALL；

    5.非成熟B-ALL；

    6.無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；無t（4;11）或MLL/AF4融合基因；無t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；

    7.治療第15天骨髓呈M1（原幼淋細(xì)胞＜5%）或M2（原幼淋細(xì)胞5%-25%），第33天骨髓完全緩解。

    （二）中危組：必須同時(shí)滿足以下4個(gè)條件：

    1.無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；

    2.潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細(xì)胞＜1×109/L）；

    3.標(biāo)危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3（原幼淋細(xì)胞＞25%）或中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M1/M2；

    4.如有條件進(jìn)行微小殘留?。∕RD）檢測，則第33天MRD＜10－2。

    同時(shí)至少符合以下條件之一：

    5.WBC≥50×109/L；

    6.年齡≥10歲；

    7.T-ALL；

    8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因陽性；

    9.年齡＜1歲且無MLL基因重排。

    （三）高危組：必須滿足下列條件之一：

    1.潑尼松反應(yīng)不良（第8天外周血白血病細(xì)胞＞1×109/L）；

    2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因陽性；

    3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因陽性；

    4.中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3；

    5.第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解（＞5％），呈M2/M3；

    6.如有條件進(jìn)行MRD檢測，則第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。

    四、選擇治療方案的依據(jù)

    根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）

    （一）初始誘導(dǎo)化療方案：

    VDLP（D）方案：

    長春新堿（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大絕對量不超過2mg；

    柔紅霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；

    左旋門冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；

    潑尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天遞減至停?；蛘逷DN45-60mg·m-2·d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天遞減至停。

    PDN試驗(yàn)d1-7,從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量，7天內(nèi)累積劑量>210mg·m-2，對于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，d8評(píng)估。

    （二）緩解后鞏固治療：

    1.CAM方案

    環(huán)磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1，1次；

    阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1 ，共7-8天；

    6-巰基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1 ，共7-14天。

    中危組患者重復(fù)一次CAM方案。

    2.mM方案：

    大劑量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每兩周1次，共4-5次；

    四氫葉酸鈣（CF）15mg·m-2 ，6小時(shí)1次，3-8次，根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整；

    6-MP 25mg·m-2·d-1 ,不超過56天，根據(jù)WBC調(diào)整劑量。

    上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿化。

    （三）延遲強(qiáng)化治療：

    1.VDLP（D）方案：

    VCR 1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大絕對量不超過2mg；

    DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次；

    L-asp 5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；

    PDN 45-60mg·m-2·d-1或DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。

    2.CAM方案

    CTX 800-1000mg·m-2·d-1，1次；

    Ara-C 75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；

    6-MP 60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。

    中危組患者插入8周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見下）。

    中危組患者重復(fù)一次上述VDLP（D）和CAM方案。

    （四）維持治療方案：

    1.6-MP+MTX方案：

    6-MP 50mg·m-2·d-1，持續(xù)睡前空腹口服；

    MTX 15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。

    根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。

    2.VD方案（6-MP+MTX方案期間每4-8周插入）：

    VCR 1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大絕對量不超過2mg；

    DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7。

    （五）中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防止：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24次。根據(jù)危險(xiǎn)度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：

    MTX：年齡<12月6mg，年齡12-36月9mg，年齡>36月12.5mg；

    Ara-C：年齡<12月15mg，年齡12-36月25mg，年齡>36月35mg；

    DXM：年齡<12月2.5mg，年齡12-36月2.5mg，年齡>36月5mg。

    初診時(shí)即診斷CNSL的患兒，年齡<1歲不放療，年齡≥1歲者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。

    五、根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑

    初治兒童ALL臨床路徑和完全緩解（CR）的兒童ALL臨床路徑（附后）。

    六、參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

    （一）標(biāo)危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬元內(nèi)。

    （二）中危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在15萬元內(nèi)。

    免費(fèi)下載：兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑