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急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑(2009版)

2012-06-29 11:17 閱讀:2023 來源:愛愛醫(yī) 作者:葉*霞 責(zé)任編輯:葉艷霞
[導(dǎo)讀] 一、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 (一)適用對象。 第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3) (二)診斷依據(jù)。 根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,2001年)、2007年AC

    一、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    (一)適用對象。

    第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)

    (二)診斷依據(jù)。

    根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

    持續(xù)劇烈胸痛>30分,含服硝酸甘油(NTG)不緩解;

    相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv;

    心肌損傷標(biāo)記物(肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白)異常升高(注:符合前兩項條件時,即確定診斷為STEMI,不能因為等待心肌標(biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始)。

    (三)治療方案的選擇及依據(jù)。

    根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

    一般治療

    再灌注治療

    (1)直接PCI(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)(以下為優(yōu)先選擇指征):

    ①具備急診PCI的條件,發(fā)病<12小時的所有患者;尤其是發(fā)病時間>3小時的患者;

    ②高?;颊?。如并發(fā)心源性休克,但AMI<36小時,休克<18小時,尤其是發(fā)病時間>3小時的患者;

    ③有溶栓禁忌證者;

    ④高度疑診為STEMI者。

    急診PCI指標(biāo):從急診室至血管開通(door-to-balloon time)<90分鐘。

    (2)靜脈溶栓治療(以下為優(yōu)先選擇指征):

    ①無溶栓禁忌證,發(fā)病<12小時的所有患者,尤其是發(fā)病時間

    ≤3小時的患者;

    ②無條件行急診PCI;

    ③PCI需延誤時間者(door-to-balloon time>90分鐘)。

    溶栓指標(biāo):從急診室到溶栓治療開始(door-to needle time)<30分鐘。

    (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為:10-14 天。


    (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。


    第一診斷必須符合ICD10:I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼;

    除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者;

    當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時,如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施,可以進(jìn)入路徑。

    (六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)就診當(dāng)天 所必需的檢查項目。

    1.  心電、血壓監(jiān)護(hù);

    2.  血常規(guī)+血型;

    3.  凝血功能;

    4.  心肌損傷標(biāo)記物;

    5.  肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖;

    6.  感染性疾病篩查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。

    根據(jù)患者具體情況可查:

    1.  血脂、D-二聚體(D-Dimer)、腦鈉肽(BNP);

    2.  尿、便常規(guī)+潛血、酮體;

    3.  血?dú)夥治觯?br />
    4.床旁胸部X光片;

    5.  床旁心臟超聲。

    (七)選擇用藥。

    1. 抗心肌缺血藥物:硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑;

    2. 抗血小板藥物:阿司匹林和氯吡格雷(常規(guī)合用);對于行介入治療者,術(shù)中可選用GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑;

    3. 抗凝藥物:普通肝素或低分子肝素;

    4. 調(diào)脂藥物:他汀類藥物;

    5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI);

    6.鎮(zhèn)靜止痛藥:嗎啡或杜冷丁。

    (八)介入治療時間。

    AMI起病12小時內(nèi)實施急診PCI治療;時間超過12小時,如患者仍有缺血性疼痛證據(jù),或血流動力學(xué)不穩(wěn)定,或合并心源性休克者,仍應(yīng)實施急診PCI治療。

    1.麻醉方式:局部麻醉;

    2.手術(shù)內(nèi)置物:冠狀動脈內(nèi)支架;

    3.術(shù)中用藥:抗凝藥(肝素等)、抗血小板藥(GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥;

    4。術(shù)后住院第1天需檢查項目:心電圖(動態(tài)觀察)、心肌損傷標(biāo)記物(6小時測一次,至發(fā)病24小時)、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血?dú)夥治?、BNP、C-反應(yīng)蛋白或hsCRP、D-Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X光片。

    (九)術(shù)后住院恢復(fù) 7 -14 天。

    (十)出院標(biāo)準(zhǔn)(圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸)。

    生命體征平穩(wěn);

    血液動力學(xué)穩(wěn)定;

    心電穩(wěn)定;

    心功能穩(wěn)定;

    心肌缺血癥狀得到有效控制。

    (十一)有無變異及原因分析。

    冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋;

    等待二次擇期PCI;

    有合并癥、病情危重不能出CCU和出院;

    等待擇期CABG;

    患者拒絕出院。

    注:適用于STEMI發(fā)病<12小時者,擇期PCI患者不適用本流程。

    二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單

    適用對象:第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)

    患者姓名:           性別:    年齡:    門診號:       住院號:

    發(fā)病時間:   年  月  日  時  分      到達(dá)急診科時間:   年  月  日  時  分

    溶栓開始時間:   年  月  日  時  分  PCI開始時間:   年  月  日  時  分

    住院日期:   年  月  日              出院日期:   年  月   日,

    標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天                   實際住院日:    天

    點(diǎn)擊下載:急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單

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