根據(jù)美國預防醫(yī)學工作組(USPSTF)的最新推薦，乙型肝炎（HBV）高風險的人群應當進行病毒篩查。本推薦發(fā)表在Annals of Internal Medicine上，是工作組2004年態(tài)度（篩查潛在的危害勝過任何益處）的一個轉(zhuǎn)變。但是根據(jù)工作組主席、哥倫比亞密蘇里堪薩斯大學醫(yī)學院Michael LeFevre博士及其同事的觀點，從那時起積累的證據(jù)表明——至少是對高風險的人——篩查的凈受益是適度的。

    LeFevre及其同事認為，本推薦使得USPSTE與多個其他小組進行協(xié)作，包括CDC，美國肝病研究協(xié)會和醫(yī)學會。波士頓麻省總醫(yī)院的Raymond Chung博士和Ruma Rajbhandari博士均評論道：改變后的推薦是“一次戲劇性和受歡迎的提高”。在一篇社論中，他們討論到：改變“拖了很久”，主要是因為越來越多的證據(jù)表明，抑制HBV——篩查后明確其存在——有很重要的臨床益處。

    事實上，雜志中另一篇報告表明，對孕婦進行產(chǎn)前篩查，如果存在HBV的話隨后進行免疫預防，可以阻斷垂直（母親至孩子）傳播。

    USPSTF在2009年同意本項篩查，目前的推薦并不能解決問題。取而代之應當把重點放在有HBV感染高風險的無癥狀性、非懷孕青少年和成人身上。

    USPSTF推薦高危篩查人群包括：

    ※ 出生在HBV感染流行率達到2%或更多的國家的人

    ※ 出生在美國、在嬰兒期沒有接種疫苗的人和父母來自HBV高流行國家的人

    ※ HIV陽性的人

    ※ 注射***的人

    ※ 家庭中接觸有HBV的人

    ※ 有男男性行為的人

    工作組事務委員會認為，美國70萬至220萬的人有慢性HBV。慢性HBV的自然病史可包括肝硬化、肝功失代償和肝細胞癌。事實上，15%-25%慢性HBV患者最終死于肝硬化或肝癌。

    有慢性HBV的人可以將感染傳播給其他人，工作組說道，篩查可以明確有可能通過治療或其他干預措施獲益的人。

    獲益 Vs.風險的證據(jù)

    工作組發(fā)現(xiàn)，沒有證明篩查后可降低發(fā)病率、死亡率和疾病傳播直接證據(jù)的隨機對照試驗。但是有足夠的證據(jù)證明疫苗接種可降低HBV感染，有力地證據(jù)表明抗病毒治療可獲得病毒學或組織學改善或者是HBV e抗原轉(zhuǎn)陰。

    最后，有足夠的證據(jù)表明，抗病毒治療改善健康預后，比如降低肝細胞癌的風險。工作組還發(fā)現(xiàn)，篩查和抗病毒治療的危害是“小到?jīng)]有”。

    目前，美國遏制HBV的策略是基于嬰兒疫苗接種以及感染高風險的青少年和成人疫苗接種。7種藥物被批準用于治療感染——干擾素-α2b、聚乙二醇化干擾素-α2a、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋。列表是“治療HBV感染持續(xù)發(fā)展”的證據(jù)，Chung 和Rajbhandari討論到，補充到“抑制HBV**的案例是引人注目的”。研究已表明，病毒**的標記物、血漿HBV DNA水平與肝細胞癌、肝硬化和肝相關性死亡的發(fā)生率有相關性，他們認為。

    “證據(jù)的優(yōu)勢”表明，病毒學抑制降低了肝功失代償和肝癌的發(fā)生率，逆轉(zhuǎn)肝硬化，穩(wěn)定肝衰竭，他們寫道。他們討論到，工作組推薦使用表格列出了導致患者高風險的所有因素，將會“非常有用”。“我們擔心，繁忙的主管醫(yī)師沒有時間來評估他們的患者HBV感染的風險，”Chung 和Rajbhandari寫道。

    阻斷垂直傳播

    同時，在另一篇文章中，加利福尼亞的研究者報告，產(chǎn)前HBV篩查聯(lián)合產(chǎn)后預防來阻斷母親——嬰兒傳播是“高度有效”。研究者由奧克蘭Kaiser Permanente研究部門的Ai Kubo博士領導，研究HBV陽性母親的記錄來判定新生兒免疫預防的有效性，并評判失敗的風險因素。

    Kubo和同事寫道，在美國每年大約有24,000 位HBV陽性的婦女生孩子， 將她們的后代置于病毒的風險之中。他們補充道，大約有四分之一感染HBV的兒童將最終死于慢性肝病或肝癌的并發(fā)癥。其中35%-50%的兒童因為圍產(chǎn)期暴露于血液或血液污染的體液被認為已感染病毒。

    因為這些原因，他們討論到，“阻斷母親到嬰兒的垂直傳播可在降低疾病流行上發(fā)揮重要作用。”垂直傳播可被阻斷：通過檢測HBV表面抗原（HBsAg）明確HBV陽性感染孕婦，然后在出生后給嬰兒提供獲得性免疫球蛋白和疫苗。

    USPSTF 和 CDC均強烈推薦這么做，在可控制的條件下效果很好，Kubo及其同事認為，但是臨床實踐的有效性不如研究中的效果好。

    為幫助填補差距，他們轉(zhuǎn)而研究來自北加利福尼亞Kaiser Permanente的數(shù)據(jù)，該機構是綜合健康服務傳送部門，有大約330萬成員。

    該系統(tǒng)顯示每年超過36000嬰兒出生。Kubo及其同事查看了1997至2010年間的出生記錄，重點集中于檢測并發(fā)現(xiàn)HBV陽性的婦女。

    他們報告，在研究期間3253位HBV陽性的母親總共生出了4446位嬰兒。數(shù)據(jù)分析表明：

    ※ 總體上，嬰兒感染率為0.75%

    ※ 如果母親是HBV e抗原陽性，而HBV e抗原提示活動性HBV**，嬰兒感染率則為3.37%

    ※ e抗原陰性的母親，感染率為0.04%

    ※ 病毒負荷和傳播風險

    他們報告，除了活動性HBV**外，病毒負荷同樣起作用：已檢測病毒水平的婦女，與傳播有相關性的最低水平是6.32×107 IU/mL。病毒負荷為5×107 IU/mL或更多的母親生出的83位兒童，感染率為3.61%。另一方面，如果病毒負荷低于那個閾值，則沒有兒童感染，不管e抗原狀態(tài)。

    研究者提醒道，研究早期幾年時間比晚幾年的HBV免疫和感染檢測是“不夠完全和及時的”。還有，他們認為，DNA檢測直到最近才被廣泛應用，所以僅有一部分的母親有DNA病毒負荷水平結果。

    一方面，研究中大多數(shù)的母親并沒有給予抗病毒治療，使得研究者可以單獨評估免疫預防的有效性。

    Kubo及其同事得出結論，當HBV孕婦生孩子時應用CDC推薦方案可以阻斷大多數(shù)病例母親到孩子的傳播，尤其是如果母親的病毒負荷較低或母親是e抗原陰性。“這樣的母親不太可能從為降低垂直傳播的額外干預措施中獲益，”他們說道。

    e抗原陽性或者高病毒負荷的母親有“較低但是可檢測到的傳染率”，他們提到，研究是有據(jù)可依的，來觀察高風險婦女在妊娠后期抗病毒治療等干預措施的療效。