赫勒（Heller）術(shù)，經(jīng)典外科術(shù)式

    賁門失弛緩癥的外科手術(shù)治療經(jīng)歷了一個漫長的發(fā)展過程，最初由Heller于1913年首先通過食管賁門部黏膜外肌層切開手術(shù)（即Heller術(shù)）治療賁門失弛緩癥，之后Heller術(shù)因其療效確切成為治療賁門失弛緩癥的經(jīng)典外科術(shù)式，國外研究表明，Heller術(shù)治療賁門失弛緩癥的有效率達(dá)80%~90%。

    Heller術(shù)的要點(diǎn)是，沿食管縱軸切開食管末端與賁門起始部肌層，并在黏膜外剝離被切開的肌層，剝離范圍須超過食管周徑的1/2，使得黏膜充分暴露游離，同時注意勿損傷食管黏膜，以免穿孔發(fā)生。常規(guī)食管下段肌層打開長度約4cm，賁門肌層打開長度約2cm。通過對沿食管縱軸環(huán)肌的切開并在黏膜外的剝離，以松弛食管下括約?。↙ES）。雖然該術(shù)式能明顯解除患者的梗阻癥狀，但術(shù)后并發(fā)胃食管反流的情況嚴(yán)重，國外報告其發(fā)生率高達(dá)30%~50%。

    外科微創(chuàng)治療蓬勃發(fā)展

    傳統(tǒng)的Heller術(shù)須開胸或開腹進(jìn)行。經(jīng)胸術(shù)式術(shù)野暴露好，直視下操作容易游離食管，切開肌層充分，損失食管黏膜的風(fēng)險較小，但存在對麻醉要求高、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢及傷口持續(xù)疼痛等不足，很多患者不愿接受。經(jīng)腹術(shù)式不會損傷肋間神經(jīng)，對生理干擾小，操作也方便，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，優(yōu)于經(jīng)胸途徑。對心肺功能不全或其他禁忌開胸病例尤為適用。兩種術(shù)式術(shù)后都會有不同程度的胃食管反流，因此有外科醫(yī)師選擇同時行部分胃底折疊術(shù)以抗反流，并取得了一定的療效，術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率降至10%左右。

    隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在外科醫(yī)師基本選擇在胸腔鏡或腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)。胸腔鏡或腹腔鏡下Heller術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)操作簡便，術(shù)后病死率低，近期療效較傳統(tǒng)Heller術(shù)更佳。由于賁門失弛緩癥的外科治療主要由胸外科醫(yī)師實(shí)行，因此部分醫(yī)師習(xí)慣于胸腔鏡下完成。但與胸腔鏡下Heller術(shù)相比，腹腔鏡下Heller術(shù)因無須雙腔插管而具有對麻醉要求更低、對患者選擇性更廣等優(yōu)勢，而且腹腔鏡下更容易行胃底折疊術(shù)。國外學(xué)者坎波斯（Campos）等在對3086例患者進(jìn)行薈萃分析后認(rèn)為，腹腔鏡下Heller術(shù)以其近90%的癥狀緩解率、0.1%的病死率，應(yīng)作為賁門失弛緩癥外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
 

    如何降低并發(fā)癥的發(fā)生

    外科手術(shù)治療賁門失弛緩癥的最常見并發(fā)癥為術(shù)后胃食管反流，因此需在原有Heller術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合胃底折疊等抗反流措施來降低其發(fā)生率（圖）。Heller術(shù)中在肌層切開剝離后可再進(jìn)行一部分的胃底折疊，可經(jīng)食管前方（Dor術(shù)式）或后方（Toupet術(shù)式）折疊，由于行Dor方案可以同時起到預(yù)防術(shù)后食管黏膜穿孔的作用，大多數(shù)醫(yī)師傾向于選擇Dor方案。與沒有行部分胃底折疊的方法相比，采取抗反流措施的術(shù)后胃食管反流發(fā)生率由31%下降至9%，并且沒有額外增加吞咽困難。近期的國外薈萃分析表明，腹腔鏡下Heller術(shù)聯(lián)合抗反流手術(shù)是當(dāng)前治療賁門失弛緩癥的最佳方法。此外，腔鏡下Heller術(shù)不僅適用于初診患者，對內(nèi)科治療無效的患者亦同樣有效。

    基于臨床上不同的內(nèi)科或者外科治療方法，對部分賁門失弛緩癥患者的療效存在很大差別，即便是施行同樣的手術(shù)方式，對不同患者的療效卻大相徑庭，說明可能存在臨床相關(guān)亞型，而某些亞型對某一治療方式的反應(yīng)可能比其他亞型更強(qiáng)。

    臨床分型對療效的影響

    目前，臨床上應(yīng)用食管高分辨率測壓（HRM）將賁門失弛緩癥分為3種亞型（芝加哥分類）：無力型（Ⅰ型），食管增壓型（Ⅱ型），痙攣高壓型（Ⅲ型）。

    羅霍夫（Rohof）等通過對176例賁門失弛緩癥患者（Ⅰ型44例，Ⅱ型114例，Ⅲ型18例）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與Ⅰ型（81%）和Ⅲ型患者（66%）相比，行內(nèi)鏡下擴(kuò)張或腹腔鏡下Heller術(shù)時，Ⅱ型患者的癥狀緩解率顯著較高，達(dá)96%，療效最佳。此外，對于Ⅱ型患者而言，內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療的療效優(yōu)于外科手術(shù)治療，兩組患者的癥狀緩解率分別為100%、93%；對于Ⅲ型患者而言，外科手術(shù)治療的成功率高于內(nèi)科治療，分別為86%、40%；對于Ⅰ型患者而言，內(nèi)、外科治療效果無顯著差異。因此，作者認(rèn)為，Ⅱ型患者可選擇內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，Ⅲ型患者可選擇腹腔鏡下Heller術(shù)。但此研究樣本量尚小，隨訪時間也須進(jìn)一步延長。

    小結(jié)

    綜上所述，目前對于賁門失弛緩癥手術(shù)治療的最佳術(shù)式是腹腔鏡下Heller術(shù)加抗反流術(shù)。隨著對賁門失弛緩癥病因、病理、發(fā)病機(jī)制等認(rèn)識的不斷深入，尤其是對基于HRM的亞型分類的不斷深入研究，其將更好地用于手術(shù)適應(yīng)癥的選擇和對手術(shù)療效的判斷。此外，隨著病例的不斷積累和更長時間隨訪結(jié)果的出現(xiàn)，賁門失弛緩癥的手術(shù)治療也將更加規(guī)范。