膽道鏡，可在術(shù)中探查膽道以及膽道取石，還可以進(jìn)行逆行胰膽管造影術(shù)。另外，可以通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝方法將膽道鏡引入膽管中，對(duì)膽道疾病進(jìn)行治療。當(dāng)存在有解剖學(xué)上禁止經(jīng)口入路時(shí)時(shí)（例如，之前有Roux-en-Y胃旁路手術(shù)后），最常用的是經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡檢查。

經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡檢查的第一步是制造入鏡通路。通過(guò)超聲等其他影像學(xué)檢查引導(dǎo)下經(jīng)皮膚置入導(dǎo)管，待其自然形成瘺管。一旦瘺管成熟，通常在7至10天后，在這個(gè)過(guò)程中，需要使用16-18號(hào)導(dǎo)尿管擴(kuò)張瘺道兩次，然后才可以進(jìn)行PTCS。PTCS非常耗時(shí)（手術(shù)時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)90分鐘），并且需要訓(xùn)練有素的內(nèi)窺鏡醫(yī)師和/或介入放射科醫(yī)師以及協(xié)助技術(shù)人員組成的團(tuán)隊(duì)。

儀器-經(jīng)皮膽管鏡是特殊的光纖內(nèi)窺鏡，不同于內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）中使用的口腔膽管鏡，后者是視頻內(nèi)窺鏡。經(jīng)皮膽管鏡也比口服器械更短更寬（長(zhǎng)380至450毫米，外徑4.1至4.9毫米）。與ERCP期間使用的口服范圍相比，外徑與長(zhǎng)度的比率允許更好的范圍控制。此外，示波器的尖端可以上下偏轉(zhuǎn)。

經(jīng)皮膽管鏡具有直徑為1.7至2.2mm的活檢通道，允許導(dǎo)管，活組織檢查鉗和刷子通過(guò)。用于電液壓碎石治療和腫瘤消融治療的治療儀器也可以通過(guò)通道。

窄帶成像（NBI）提供某些特征的增強(qiáng)成像，例如粘膜結(jié)構(gòu)和微血管。雖然它可用于經(jīng)口視頻膽管鏡（CHF-B260/BP260），但目前還沒(méi)有應(yīng)用于經(jīng)皮膽管鏡檢查。

準(zhǔn)備：患者應(yīng)在手術(shù)前至少禁食8小時(shí)，并且常規(guī)使用ERCP前膽道梗阻患者給予的相同藥物進(jìn)行抗生素預(yù)防。該過(guò)程通常在鎮(zhèn)靜藥物注射后下進(jìn)行。

操作步驟在插入膽管鏡之前，通過(guò)切除膽管瘺放置經(jīng)皮肝穿刺引流導(dǎo)管。然后插入導(dǎo)絲并在熒光透視引導(dǎo)下前進(jìn)到Vater的壺腹或膽管吻合術(shù)。導(dǎo)絲的尖端置入小腸腔中后，就立即移除導(dǎo)管。

在大多數(shù)情況下，在直接可視化下，膽管鏡在導(dǎo)絲旁邊前進(jìn)到膽管樹(shù)中?；蛘?，如果存在狹窄或者如果沒(méi)有足夠的時(shí)間形成成熟的膽管膽管瘺皮膚瘺道，則在將導(dǎo)絲通過(guò)窺鏡的活檢通道后退之后，膽管鏡在導(dǎo)絲上前進(jìn)。在手術(shù)過(guò)程中，活檢通道連續(xù)用無(wú)菌生理鹽水沖洗。為防止膽管炎引起的膽管炎，保持膽道壓力盡可能低是很重要的，因?yàn)榧?xì)菌的膽汁靜脈回流發(fā)生在壓力超過(guò)30cmH2O的情況下。在沒(méi)有阻塞的情況下，跟蹤導(dǎo)絲直到膽管鏡到達(dá)病變區(qū)域，Vater的**或膽管吻合術(shù)。一旦達(dá)到Vater的**或膽管吻合術(shù)，也可以檢查近端膽管系統(tǒng)。在檢查結(jié)束時(shí)，通常重新插入經(jīng)肝引流導(dǎo)管以排出膽道系統(tǒng)并防止瘺管閉合。

臨床應(yīng)用：經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡檢查（PTCS）具有診斷和治療應(yīng)用。診斷PTCS有助于鑒別良性和惡性膽管狹窄以及膽管癌的術(shù)前分期。它還可以幫助診斷其他影像學(xué)檢查以及內(nèi)窺鏡檢查的非特異性發(fā)現(xiàn)，如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），計(jì)算機(jī)斷層掃描，經(jīng)皮膽管造影和磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）。

治療性PTCS通常用于治療失敗或不是ERCP候選者的復(fù)雜膽管結(jié)石（例如，復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎）或膽管結(jié)石病。其他適應(yīng)癥包括引流導(dǎo)管通過(guò)高度狹窄。

治療性PTCS通常用于治療失敗或不是ERCP候選者的復(fù)雜膽管結(jié)石（例如，復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎）或膽管結(jié)石病。

診斷性作用：PTCS在膽管和胰腺癌的診斷中的作用除了目視檢查外，還可以通過(guò)取活組織檢查或刷取脫落細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行組織取樣。
說(shuō)明性研究表明：

●一項(xiàng)研究包括385例膽道或胰腺惡性腫瘤患者。共獲得328例活檢，其中82％的病例檢測(cè)到惡性腫瘤。當(dāng)組織病理學(xué)檢查或臨床過(guò)程被用作金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，PTCS在膽管癌患者中的準(zhǔn)確率為96％，在胰腺癌患者中為67％。

●在第二份報(bào)告中，52名患者中有46名（88％）被正確診斷為患有PTCS惡性腫瘤，使用組織病理學(xué)檢查或臨床過(guò)程作為金標(biāo)準(zhǔn)。6名患者（12％）觀察到假陰性結(jié)果。

●一項(xiàng)比較PTCS與MRCP的研究包括99例肝門部膽管癌患者，均接受了兩項(xiàng)檢查]。兩項(xiàng)關(guān)于腫瘤擴(kuò)展的測(cè)試之間的總體一致性為88％，盡管PTCS對(duì)于息肉樣或彌漫性硬化病變的表征似乎更準(zhǔn)確。

由于活組織檢查的表面性質(zhì)，單個(gè)活組織檢查檢測(cè)浸潤(rùn)性癌的敏感性較低，但如果進(jìn)行多次活檢則增加（在一項(xiàng)研究中高達(dá)91％）。一些權(quán)威人士建議將PTCS和導(dǎo)管內(nèi)超聲檢查相結(jié)合，以獲得更準(zhǔn)確的壁內(nèi)擴(kuò)散評(píng)估。

治療性作用-治療性膽管鏡操作的最大作用是用于治療不適合ERCP的復(fù)雜膽管結(jié)石。PTCS是治療復(fù)雜的肝內(nèi)和肝外膽管結(jié)石的有效且安全的方法。

復(fù)雜肝膽管結(jié)石可通過(guò)PTCS用碎石結(jié)合治療。在一個(gè)系列中，50名患有難治性膽管結(jié)石的患者在PTCS控制下接受電液壓碎石治療。46名患者（92％）完成了完全清除膽管內(nèi)結(jié)石。11例發(fā)生了與膽囊膽管瘺快速擴(kuò)張相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

PTCS還與脈沖染料激光相結(jié)合用于碎石術(shù)。在PTCS激光碎石術(shù)的一項(xiàng)研究中，13例患者中有12例（92％）成功碎石。兩例病人的結(jié)石自發(fā)通過(guò)。當(dāng)括約肌切開(kāi)術(shù)和支架置入術(shù)時(shí)，取石成功率提高到100％。兩名患者出現(xiàn)出血。

另一組報(bào)告25例患者中有24例（96％）使用激光碎石術(shù)和***膽管鏡（3.4mm）治療復(fù)雜的膽管結(jié)石。僅發(fā)生輕微并發(fā)癥，包括6名患者畏寒和發(fā)燒，1名患者出現(xiàn)輕度出血。

肝內(nèi)結(jié)石-PTCS導(dǎo)致肝內(nèi)結(jié)石治療的初始成功率很高，但多達(dá)三分之一的患者可見(jiàn)復(fù)發(fā)。

PTCS治療對(duì)肝內(nèi)結(jié)石自然史和生存的影響尚不確定。提取肝內(nèi)結(jié)石的好處取決于潛在的疾病和臨床環(huán)境。例如，晚期膽汁性肝硬化患者的復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)肝硬化或兒童A級(jí)肝硬化患者。因此，必須在潛在疾病和其他治療選擇的整體背景下考慮通過(guò)PTCS成功清除肝內(nèi)結(jié)石。

其他應(yīng)用：PTCS的其他治療應(yīng)用包括擴(kuò)張良性膽管狹窄，促進(jìn)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)以及用激光治療，光動(dòng)力療法和微波凝固治療膽管惡性腫瘤。

并發(fā)癥：與經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡檢查（PTCS）相關(guān)的并發(fā)癥主要與膽管瘺的初始創(chuàng)建有關(guān)。隨后的瘺管擴(kuò)張和膽管鏡檢查本身風(fēng)險(xiǎn)較小。然而，過(guò)度快速的擴(kuò)張與手術(shù)相關(guān)的死亡率增加有關(guān)。

報(bào)告的并發(fā)癥包括膽道出血，膽管炎，菌血癥，導(dǎo)管移位，導(dǎo)管阻塞和膽管損傷（包括穿孔）。

PTCS術(shù)后必須進(jìn)行充分的膽汁引流，以降低膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)，其中6％的患者發(fā)生膽管炎。最后，當(dāng)對(duì)膽道惡性腫瘤進(jìn)行PTCS時(shí)，應(yīng)考慮腫瘤種植的可能性。