脊柱骨折占全身骨折5%～6%，胸腰段（T10～L2）最常見(jiàn)，頸椎次之。創(chuàng)傷性脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是外傷引起的脊髓橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能（運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌及自主神經(jīng)功能）的障礙。嚴(yán)重的脊柱創(chuàng)傷常造成神經(jīng)損害，頸椎創(chuàng)傷中約40%合并不同程度脊髓損傷，高于胸腰段骨折。近年，關(guān)于該類(lèi)創(chuàng)傷的治療與康復(fù)，從論文報(bào)告到專(zhuān)著、指南，可見(jiàn)各種形式的文獻(xiàn)，使相關(guān)學(xué)科醫(yī)師已掌握了較為全面的理論與實(shí)踐技能。本文就一些尚存在爭(zhēng)議問(wèn)題表明觀點(diǎn)。

    一、脊柱骨折的分類(lèi)與應(yīng)用

    頸椎骨折Allen-Ferguson分類(lèi)可理解為受傷機(jī)制的分類(lèi)。由傷后頸椎形態(tài)學(xué)的變化推斷出受傷的機(jī)制，從而結(jié)合受傷機(jī)制和形態(tài)學(xué)改變來(lái)推斷脊髓損傷的程度，并在神經(jīng)學(xué)檢查中得到證實(shí)。Denis分類(lèi)也屬胸腰椎骨折的形態(tài)學(xué)分類(lèi)，其三柱概念的提出進(jìn)一步深化了人們對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)及其功能單位的認(rèn)識(shí)，構(gòu)建了其后的胸腰椎骨折分類(lèi)的框架。AO分類(lèi)在國(guó)外常被稱(chēng)為Margel分類(lèi)，是在兩柱理論的基礎(chǔ)上提出了“3-3-3”的分類(lèi)系統(tǒng)，按受傷機(jī)制分為壓縮、牽張和旋轉(zhuǎn)，是一種更為程式化、細(xì)分化和便于統(tǒng)計(jì)分析的分類(lèi)；其優(yōu)點(diǎn)在于理論的系統(tǒng)性和傳統(tǒng)的延續(xù)性好，涵蓋面廣，但分類(lèi)過(guò)于紛繁復(fù)雜，臨床醫(yī)師在掌握精細(xì)的分類(lèi)時(shí)有一定難度。上述三種分類(lèi)的共同特點(diǎn)之一是對(duì)治療的指導(dǎo)性差，以致出現(xiàn)先治療，研究時(shí)再分類(lèi)的情況。

    2005美國(guó)脊柱創(chuàng)傷研究會(huì)提出依據(jù)骨折形態(tài)、后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性以及神經(jīng)功能狀態(tài)各項(xiàng)分別評(píng)分，每項(xiàng)由輕到重評(píng)以0～3分（但不全神經(jīng)損傷為3分），相加后得到嚴(yán)重度總評(píng)分，建議≥5分者手術(shù)治療；≤3分者非手術(shù)治療；4分者根據(jù)具體情況可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。負(fù)載分擔(dān)法分類(lèi)對(duì)手術(shù)方式選擇有一定借鑒意義，它在術(shù)前X線片和CT檢查基礎(chǔ)上對(duì)骨折粉碎程度進(jìn)行量化，評(píng)分6分及以下者后路短階段椎弓根固定效果較好；在無(wú)移位的胸腰段骨折（無(wú)骨折脫位），評(píng)分7分及以上者使用前路短階段固定融合；只有在骨折脫位的情況下使用后路長(zhǎng)階段固定；同時(shí)存在移位或脫位和骨折粉碎7分以上時(shí)采取前后路聯(lián)合手術(shù)。由于后路復(fù)位固定后，椎體前柱出現(xiàn)“蛋殼樣變”的骨缺損，近年來(lái)一些醫(yī)師開(kāi)始將經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）融合于創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的治療中。遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

    手術(shù)與否及手術(shù)方式的選擇還必須考慮醫(yī)師的技術(shù)擅長(zhǎng)和醫(yī)院的條件，特別是對(duì)沒(méi)有脊髓受壓的不穩(wěn)定骨折，不必在條件不適合的情況下勉強(qiáng)手術(shù)。因?yàn)閷?duì)脊髓損傷患者而言，手術(shù)的重要意義是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能，使患者早期投入康復(fù)訓(xùn)練，臥床的患者能乘輪椅，乘輪椅的患者能在幫助下站起，而不是個(gè)別醫(yī)師所報(bào)道的手術(shù)能治療脊髓損傷。

    二、無(wú)骨折脫位脊髓損傷（SCIWORA）的治療

    無(wú)骨折脫位脊髓損傷是一種傳承的說(shuō)法，實(shí)際是指無(wú)放射影像學(xué)異常的脊髓（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）。隨著MRI的出現(xiàn)，人們發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病例多有非放射影像學(xué)異常，如脊柱前方的出血，前縱韌帶或棘間韌帶的斷裂等，多發(fā)生在頸椎，偶見(jiàn)于胸腰椎。關(guān)于其外科治療，國(guó)內(nèi)近年可查論文有百余篇，結(jié)論多是手術(shù)治療優(yōu)于保守。個(gè)別報(bào)道的療效還屬顯效。筆者綜合既往文獻(xiàn)和自己獨(dú)立的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)單對(duì)比保守和手術(shù)治療后的結(jié)果是不科學(xué)的。因?yàn)橹委熐暗臓顟B(tài)是手術(shù)者較重，保守者較輕，可比性差。作者相關(guān)研究的著眼點(diǎn)是接受不同治療后患者神經(jīng)功能改善度，對(duì)比結(jié)果顯示兩種方法治療后神經(jīng)功能的改善差異無(wú)顯著性。預(yù)后的決定因素是事故瞬間脊髓損傷的程度，而不是治療方式。所以對(duì)手術(shù)與非手術(shù)療效認(rèn)識(shí)要客觀，不能簡(jiǎn)單地把手術(shù)等同于“積極治療”，并與良好療效建立因果關(guān)系。否則，對(duì)無(wú)脊髓受壓變形和脊柱不穩(wěn)者，手術(shù)不但無(wú)助于脊髓損傷恢復(fù)，反而可能造成醫(yī)源性損傷。近年由于各種內(nèi)固定物引進(jìn)，后路頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)層出不窮。作者仍認(rèn)為張力帶式椎弓成形術(shù)，因有近千例成功記錄，能最大限度保護(hù)后方復(fù)合體和頸神經(jīng)后支，減少軸性疼痛和術(shù)后后凸畸形的出現(xiàn)。

    SCIWORA在兒童脊髓損傷患者中占較大比例。在美國(guó)兒童脊髓損傷中，男孩脊髓損傷的比率（2.79）是女孩（1.15）的2倍多。在美國(guó)兒童脊髓損傷總的發(fā)病率是1.99/10萬(wàn)人。致傷原因及比率依次為：汽車(chē)事故56%，墜落事故14%，火器傷9%，體育運(yùn)動(dòng)損傷7%。以?xún)和療o(wú)骨折脫位脊髓損傷為主題，在中國(guó)知網(wǎng)上檢索2000年以來(lái)文獻(xiàn)，獲得密切相關(guān)的6篇報(bào)告，涉及病例58例，其中頸椎30例，胸腰椎28例。主要致傷原因中車(chē)禍18例，運(yùn)動(dòng)損傷10例。我院1989～2009年共接受5437例脊髓損傷患者，其中兒童脊髓損傷所占比例為1.69%。女性患兒所占比例（56.5%）高于男性患兒（43.5%）。致傷原因：交通事故30.4%，體育運(yùn)動(dòng)（包括雜技、倒立、下腰等）20.7%，高處墜落6.5%，與發(fā)達(dá)國(guó)家文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)比，體育運(yùn)動(dòng)致傷所占比例多，女孩多。目前國(guó)內(nèi)一些家長(zhǎng)希望孩子有特長(zhǎng)，讓孩子參加各種舞蹈班，導(dǎo)致沒(méi)有舞蹈基礎(chǔ)的孩子因急于求成而在做下腰動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)脊髓損傷，應(yīng)該特別引起重視。

    三、脊髓損傷的分類(lèi)與評(píng)估

    目前國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)是脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（international standard for neurological classification of spinal cord injury,ISNCSCI）。美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（american spinal injury association,ASIA）于1982年推出脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，其第四版（1992年）開(kāi)始被國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)（international spinal cord society,ISCoS，原IMSOP）認(rèn)定為ISNCSCI。ASIA標(biāo)準(zhǔn)第六版（2000年）內(nèi)容包括基本概念、神經(jīng)學(xué)評(píng)分、ASIA殘損分級(jí)（ASIA impairment scale，AIS）和臨床綜合征，并引入定量指標(biāo)，在第七版（2011年）修訂后更加嚴(yán)密精確。它分基本概念，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分和殘損分級(jí)三部分，分別對(duì)截癱、四肢癱，感覺(jué)平面、運(yùn)動(dòng)平面、神經(jīng)平面和損傷平面的概念，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)階段的判定方法和評(píng)分，完全或不完全損傷的確定及殘損分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等都作了明確的規(guī)定。回顧我國(guó)文獻(xiàn)，特別是SCIWORA療效評(píng)估，單獨(dú)采用JOA評(píng)分者居多，后者是由日本整形外科協(xié)會(huì)在1987年推出的脊髓型頸椎病的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，雖有小部分神經(jīng)學(xué)查體內(nèi)容，主體還屬于功能性評(píng)價(jià)，關(guān)注手部功能，步行狀態(tài)和二便情況，沒(méi)有脊髓損傷平面的概念。脊髓受壓逐漸加重的情況下可能有JOA各種分值的階段性臨床表現(xiàn)。但對(duì)于脊髓損傷這類(lèi)“一步到位”的損傷，JOA的尺度就顯得粗略了。對(duì)比JOA和ASIA標(biāo)準(zhǔn)后發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷后的恢復(fù)，如果沒(méi)達(dá)到手功能改善和步行狀態(tài)提高，JOA的運(yùn)動(dòng)評(píng)分應(yīng)是無(wú)明顯變化的。如果沒(méi)能改善二便功能，JOA的排泄評(píng)分也不會(huì)明顯提高，如此看來(lái)，脊髓損傷病例，雖然傷后運(yùn)動(dòng)功能會(huì)有部分改善（增加ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分2～5分），但能撼動(dòng)JOA評(píng)分者應(yīng)為少數(shù)。所以一些JOA評(píng)分大幅增加的學(xué)術(shù)報(bào)告是需慎重刊出的。

    四、ASIA標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題

    ASIA標(biāo)準(zhǔn)的殘損分級(jí)（AIS）由Frankel分級(jí)[17]修訂而來(lái)，其第六版（2000年）中對(duì)C、D級(jí)分別進(jìn)行了定量規(guī)定：確診C級(jí)要具備以下兩項(xiàng)之一：“（1）voluntary anal sphincter contraction;（2）sacral sensory sparing with sparing of motor function more than three levels below the motor level for that side of the body。”第二項(xiàng)中的“more than three levels”被翻譯成“超過(guò)三個(gè)階段”不為錯(cuò)誤。但對(duì)“超過(guò)三個(gè)階段”可能有兩種理解：“運(yùn)動(dòng)功能殘存神經(jīng)階段在運(yùn)動(dòng)平面之下數(shù)目上超過(guò)三個(gè)”和“在運(yùn)動(dòng)平面之下相隔超過(guò)三個(gè)階段以遠(yuǎn)處有運(yùn)動(dòng)功能殘存的神經(jīng)階段（無(wú)論一個(gè)或幾個(gè)階段）”。在學(xué)術(shù)交流中，筆者發(fā)現(xiàn)許多國(guó)內(nèi)醫(yī)師理解為前者了。因?yàn)槿齻€(gè)階段內(nèi)的功能殘留可用神經(jīng)根逃逸解釋?zhuān)蛳孪喔羧齻€(gè)階段以遠(yuǎn)處存在運(yùn)動(dòng)功能，說(shuō)明脊髓內(nèi)錐體系功能的殘留，為運(yùn)動(dòng)不完全損傷，即殘損C級(jí)或以上。所以后者才是正確的。這是一個(gè)由于理解偏差而容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，亟待糾正。

    解剖學(xué)上，圓錐是指脊髓末端骶髓變細(xì)部分（S3～5）。骨科臨床中圓錐、馬尾往往籠統(tǒng)地被一并提及，不作細(xì)分。但ASIA標(biāo)準(zhǔn)中的圓錐綜合征與馬尾綜合征在分類(lèi)上是完全分開(kāi)的。圓錐綜合征受累范圍包括骶髓和腰段神經(jīng)根，而馬尾綜合征是指單純馬尾神經(jīng)部位的損傷。所以ASIA標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)不存在“圓錐馬尾綜合征”。圓錐綜合征診斷至少包括：（1）胸腰段脊柱爆裂骨折或脫位；（2）脊髓休克期后，仍存在下肢（包括鞍區(qū)）不同程度的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失，球海綿體反射消失；（3）MRI影像中圓錐部有異常信號(hào)。這三點(diǎn)相互依存，在診斷上缺一不可。

    另外，ASIA標(biāo)準(zhǔn)在胸腰段脊柱創(chuàng)傷致脊髓損傷的分類(lèi)上沒(méi)有細(xì)化。比如一個(gè)平面在下胸髓而以圓錐綜合征為主體的病例，在臨床上占有較大的比例，但在ASIA標(biāo)準(zhǔn)中的分類(lèi)總是存有爭(zhēng)議而沒(méi)有解決辦法，筆者已投稿至spinal cord雜志，提出以胸髓損傷診斷加上遠(yuǎn)側(cè)脊髓損害的方式予以補(bǔ)充，例如，對(duì)T11以遠(yuǎn)脊髓完全損害的病例分類(lèi)為T(mén)11加上caudal cord damage（CCD），記為T(mén)11CCD。

    五、脊髓損傷的康復(fù)

    在醫(yī)學(xué)概念上，康復(fù)和恢復(fù)有明確的區(qū)別。恢復(fù)即解剖和功能回到原有狀態(tài)?？祻?fù)是消除和減輕人的功能障礙。迄今還沒(méi)有辦法使脊髓損傷局部解剖完全恢復(fù)，大部脊髓損傷患者在傷后約1個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出來(lái)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和排尿排便功能障礙是不可逆的，而這些才是康復(fù)的對(duì)象。脊髓獨(dú)立性評(píng)定（SCIMⅢ）適合用于脊髓損傷的功能評(píng)定。不同階段脊髓損傷有不同的康復(fù)目標(biāo)，簡(jiǎn)單說(shuō)就是預(yù)防并發(fā)癥，提高生活自理度，改善移動(dòng)能力。在頸髓是前兩者為主，頸髓以下?lián)p傷以后者為主。讓患者了解自己的病情和康復(fù)目標(biāo)十分重要。例如，C7完全損傷的患者，肩、肘關(guān)節(jié)及伸腕肌力是好的，但如果不接受康復(fù)，長(zhǎng)期臥床會(huì)出現(xiàn)肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形；不了解目標(biāo)會(huì)使患者消極等待恢復(fù)；手功能喪失又使患者認(rèn)為生活不能自理而完全依靠他人。但接受康復(fù)后一切都會(huì)有改觀：坐位、站立訓(xùn)練能使患者逐漸克服體位性低血壓，預(yù)防骨質(zhì)疏松，重獲平衡能力；上肢功能訓(xùn)練使患者保持良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力從而能翻身，坐起，直至完成床-輪椅-坐便間的移乘并滑動(dòng)輪椅；ADL方面，在腕輔具的幫助下進(jìn)食、洗漱；每個(gè)進(jìn)步又會(huì)使他增加自信，從而與家屬、周?chē)肆己媒涣鳎S持家庭穩(wěn)定，逐漸參與社會(huì)活動(dòng)。(中華臨床醫(yī)師雜志2012年8月6卷17期 張軍衛(wèi) 中國(guó)康復(fù)研究中心 北京博愛(ài)醫(yī)院)