急性胰腺炎是一種常見急腹癥，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，其中相當一部分發(fā)展成為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis），或一開始即為重癥胰腺炎，重癥胰腺炎病情兇險，病死率高，多年來對重癥胰腺炎的診斷及治療一直深受國內外學者的重視，本文介紹了近年來重癥急性胰腺炎的臨床診斷及治療進展。

    重癥急性胰腺炎（SAP）預后兇險，發(fā)病急，進展快，并發(fā)癥多。盡管有諸多的治療方法，效果未能令人滿意，病死率仍高達30%~40%.近20年的深入研究，在診治上取得了許多重要進展。

    1  重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷

    對重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷，我國目前尚無統(tǒng)一的標準，但根據臨床癥狀、體征，結合實驗室及影像學檢查，一般可以作出診斷。日本厚生省難治性胰腺疾病調查研究班制定的標準為：
    （1）急性腹痛發(fā)作伴上腹部壓痛或腹膜刺激征；
    （2）血、尿或腹水中胰酶升高；
    （3）影像學檢查、手術及活檢發(fā)現(xiàn)胰腺異常。
    （4）全身狀況不良，有明顯的循環(huán)障礙或重要器官功能不全；
    （5）有腹膜刺激征、麻痹性腸梗阻及多量腹水，腹部X線平片示廣泛性腸梗阻，超聲及CT檢查示胰腺腫大，炎癥侵及周圍組織及滲出性液潴留；
    （6）實驗室檢查白細胞≥20.0×109/L,紅細胞壓積≥50%,血尿素氮（BUN）≥12.5mmol/L或血肌酐（Cr）≥176.8μmol/L,空腹血糖（FBC）≥11.1mmol/L,血清鈣（Ca2+）≤1.87mmol/L,動脈氧分壓（PaO2）≤8.0kPa（60mmHg），BE 4~5mmol/L,乳酸脫氫酶（LDH）≥700IU/L等，其中有兩項以上異常。
    但對AHP的判斷，不同學者標準也不一，Bank認為臨床上有心、肺、腎、代謝、出血、腦神經病變、腹部脹滿等任何一項障礙，即可診斷。日本中野則根據臨床和上述實驗指標作為診斷標準。彭氏等認為中野的標準兼顧臨床癥候，且實驗指標簡單實用，是一客觀的診斷標準。

    2  重癥急性胰腺炎（SAP）的治療

    2.1  重癥急性胰腺炎（SAP）的非手術治療方面

    2.1.1  抗生素的合理使用

    重癥急性胰腺炎（SAP）常伴有膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征（MODS），大多宜采用非手術治療。但是，一旦不能有效控制并發(fā)的感染，則需手術治療，即延長住院時間和增加費用，又可出現(xiàn)諸多嚴重合并癥而影響預后。為此，在重癥急性胰腺炎（SAP）的非手術治療中，合理應用抗生素，有效控制感染至關重要。近年來提出了抗生素“降階梯”治療策略。“降階梯”即初始治療選用抗生素，要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據培養(yǎng)及藥敏結果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉入目標性治療。

    近年來的研究結論認為，抗生素覆蓋面不足是影響預后的獨立危險因素。所以，“降階梯”治療已被廣泛用于危重病人嚴重感染的抗生素初治經驗性治療，被廣大臨床醫(yī)生所采納。由于重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)感染有內源性和外源性兩條途徑，常為復數菌感染、革蘭陽性和革蘭陰性菌的混合感染，雙重感染。初始經驗性治療的抗生素治療應選擇能覆蓋可能引起重癥急性胰腺炎（SAP）感染的病原菌，目前認為重癥急性胰腺炎（SAP）病人常伴有免疫功能下降，極易導致內源性細菌感染，其主要感染途徑為“腸道細菌易位”,包括腸道內細菌和內毒素易位。在重癥急性胰腺炎（SAP）非手術治療期間，內源性感染機制既可引發(fā)胰腺及周圍組織的感染，又可引發(fā)血行播散而導致全身感染，其主要的病原菌為腸源性的革蘭陰性桿菌，這是引起重癥急性胰腺炎（SAP）感染最主要的因素；外源性感染多為各種導管相關性感染，將體外細菌帶入腹腔而引發(fā)感染，其主要病原菌為革蘭陽性球菌和真菌。對于重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)感染的初治經驗性治療的抗菌譜應包括革蘭陰性和革蘭陽性的需氧菌和厭氧菌，還包括真菌，由于胰腺炎患者長期禁食及應用抗生素，往往有營養(yǎng)不良及免疫功能低下，易繼發(fā)真菌感染。由于胰腺感染與胰腺壞死的不斷擴大關系密切，且易形成膿腫和多器官功能衰竭，導致病死率增高，故預防和治療胰腺感染是抗生素治療的主要目的。選用抗生素時既要考慮細菌來源，也要考慮血胰屏障的存在。

    現(xiàn)研究表明碳青霉烯類、部分三代頭孢、喹諾酮和甲硝唑能通過血胰屏障，到達胰腺組織內。碳青霉烯類是廣譜、強效的抗生素，能覆蓋多數革蘭陰性菌和厭氧菌，并具有良好的耐酶性，使β-內酰胺環(huán)不被細菌產生的酶分解，與其他β-內酰胺類抗生素無交叉耐藥，對產ESBL的細菌幾乎無奈藥發(fā)生。但其對銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵菌的敏感率極低；三代頭孢抗菌譜較廣，但長期應用易誘導產ESBL菌，近年來通過添加酶抑制劑增強了其抗菌活性；喹諾酮類藥物最大特點是能夠在胰腺壞死組織中達到穩(wěn)定的藥物濃度，但其抗菌活性相對較弱。甲硝唑主要針對厭氧菌，需與三代頭孢和喹諾酮類藥物聯(lián)合應用。在臨床上應根據病人的病情危重程度選擇藥物，還應結合本院的細菌耐藥監(jiān)測的結果作為抗生素選擇的必要依據?？傊?，對重癥急性胰腺炎（SAP）病人多重感染、混合感染比較高特點，初始經驗性治療應考慮聯(lián)合應用抗生素，以求及時控制感染，挽救病人的生命。

    2.1.2  生長抑素及類似物

    生長抑素抑制胰腺、膽囊及小腸分泌和溶酶體的釋放、松弛Oddi括約肌，使胰腺引流通暢，并通過刺激網狀內皮系統(tǒng)而減輕重癥急性胰腺炎（SAP）的內毒素血癥等多種正效應，抑制血小板活化因子的釋放以及對胰腺實質細胞的保護作用。還可誘導損傷的胰腺細胞凋亡以減輕炎癥反應。臨床上大劑量的善得定可有效減輕疼痛等臨床癥狀，有效降低膿腫和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率、縮短住院時間、降低死亡率。近年來有學者認為聯(lián)合應用生長抑素和生長激素，二者有協(xié)同作用，能有效地阻止炎癥反應向多器官功能衰竭的發(fā)展，明顯改善重癥急性胰腺炎（SAP）的預后，可多水平阻斷胰腺外分泌，松弛Oddi括約肌，減少炎性介質的釋放，糾正負氮平衡，使機體的蛋白質、糖和脂肪的代謝重新平衡。保證機體有功能細胞群的維持和肝臟白蛋白的合成。但也有學者認為，善得定會引起Oddi括約肌快速收縮，可能損害膽胰通道。

    2.1.3  糖皮質激素

    近年來的研究表明重癥急性胰腺炎（SAP）的發(fā)生與多種炎性介質有關，而核因子-KB（NF-KB）在調控炎性介質基因表達方面起重要作用，NF-KB的活化可能是重癥急性胰腺炎（SAP）重要的細胞內早期事件，糖皮質激素（地塞米松）抑制NF-KB活化，增加抑制蛋白IKB表達繼而可抑制炎癥細胞因子的轉錄、合成、限制炎癥反應。在臨床上大劑量激素作為非特異性治療方法，減輕全身炎性反應起到良好的效果。

    2.1.4  高滲鹽水

    7.5%高滲鹽水（HS）能提高機體血容量，改善微循環(huán)，增強心臟功能，改善血液動力學；減輕血管內皮細胞腫脹及肺泡內皮細胞腫脹，減少組織器官淤血和水腫；減輕全身炎癥反應。為治療重癥急性胰腺炎（SAP）提供理論依據，尚待進一步研究應用。

    2.1.5  其他藥物

    （1）細胞因子和血管活化因子拮抗劑--昔帕泛，可有效減輕癥狀，減少器官衰竭的發(fā)生，降低死亡率。
    （2）合成酶抑制劑--加貝脂，對胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶A等多種酶具有抑制作用，并可抑制氧自由基，松弛Oddi括約肌?？捎行У販p輕癥狀，減少器官衰竭的發(fā)生率，降低病死率。
    （3）烏司他丁對胰蛋白酶、α2-糜蛋白酶、透明質酸酶等有抑制作用；能抑制炎性介質，溶酶體酶的釋放，具有穩(wěn)定溶酶體膜、清除氧自由基等作用，對輕型和重型胰腺炎均有較好的療效，不良反應少。
    （4）鈣通道阻斷劑：維拉帕米、心痛定等具有擴張血管、改善胰腺血供、防止胰腺腺泡細胞鈣超載而起保護作用?？勺柚挂认傺子奢p型向重型的發(fā)展，限制胰腺壞死，改善急性胰腺炎的預后。
    （5）新鮮血漿α2巨球蛋白有助于胰酶的清除，減輕胰腺炎的病理改變。

    2.2  重癥急性胰腺炎（SAP）的手術治療方面

    2.2.1  重癥急性胰腺炎（SAP）病人出現(xiàn)下列情況，要考慮手術治療

    （1）持續(xù)性的急腹癥；
    （2）壞死感染；
    （3）胰腺膿腫；
    （4）造成MODS后（連續(xù)72h的密切監(jiān)護治療無效）；
    （5）持續(xù)加劇的局部并發(fā)癥；
    （6）大面積的腹腔內出血；
    （7）持續(xù)性的腸梗阻；
    （8）腸穿孔；
    （9）門靜脈血栓；
    （10）急性反應期過后，如果在緩解的過程出現(xiàn)膿毒綜合征，CT掃描證實有胰腺壞死感染，即為手術指征；
    （11）少數病人病程急性反應期、全身感染期的表現(xiàn)相互重疊，這是由于壞死感染過早發(fā)生所致，也是手術時機；
    （12）胰腺壞死感染包裹；
    （13）凡證實有胰腺壞死感染者且作正規(guī)的非手術治療，已超過24h病情仍無好轉，則應立即手術治療。若病人過去的非手術治療不夠合理和全面，則應加強治療24h,病情繼續(xù)惡化應行手術治療；
    （14）在非手術治療過程中，病情發(fā)展快，腹脹或腹膜刺激癥狀嚴重、生命體征不穩(wěn)定，在24h左右很快出現(xiàn)多器官功能不全者，應及時進行腹腔引流。
    另外，如果病人長期有消化道功能障礙或低熱等癥狀，則一定要引起警惕，一有疑問就要及時做增強CT掃描，以免延誤手術時機。如果胰腺壞死診斷有困難，可進行CT引導下的細針穿刺細胞學檢查。還可借助PCR（聚合酶鏈反應）的方法進行快速判斷。

    2.2.2  手術方式

    胰腺壞死感染的主要手術方式為胰腺壞死組織清除術，應選擇盡可能簡便的方式為宜。單純引流、引流加壞死組織切除、單純腹腔灌洗，可能均不充分。仔細地清創(chuàng)術和術后持續(xù)腹腔灌洗效果更好。對膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者，應早期急診手術。解除膽道梗阻，可選經纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或做開腹手術，包括膽囊切除、膽總管探查，明確膽總管下端有無阻塞，根據需要加做小網膜胰腺區(qū)引流，無膽道梗阻者，先行非手術治療，待病情緩解后，于出院前為病人做膽囊切除術，并爭取行術中膽道造影，發(fā)現(xiàn)或懷疑有膽總管內結石者應探查膽總管，以免出院后復發(fā)。對胰腺壞死感染者，應行壞死感染組織清除術及小網膜腔引流加灌洗。有胰外后腹膜腔侵犯者，應做相應腹膜后壞死組織清除及引流，或經腰側作腹膜后腔引流。有膽道感染者，加做膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴重者，需作胃造瘺及空腸營養(yǎng)性造瘺，必要時創(chuàng)口部分敞開。

    2.2.3  其他

    CT或B超引導下經皮穿刺置管引流，在胰周膿腫及其相關局部并發(fā)癥的治療中，因其創(chuàng)傷小，較安全，已發(fā)揮了重要的作用，在部分特定的病例可替代手術治療。以腹腔鏡為龍頭的微創(chuàng)技術，包括腹腔鏡下腹腔穿刺灌流引流手術、腹腔鏡下壞死組織擴創(chuàng)清除及腹腔置管引流手術、腹腔鏡胰腺囊腫或膿腫引流術等，因切口小，手術創(chuàng)傷的小，腹腔操作簡單，手術時間短，對機體的防衛(wèi)機能與內環(huán)境干擾小，術后過程相對穩(wěn)定，預后較好，已開始應用于重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床治療，但其發(fā)展和普及還有待更多臨床經驗的積累。

    綜上所述，關于重癥急性胰腺炎（SAP）治療的各種研究仍在繼續(xù)，其核心為如何進一步提高療效？如何才能有效的控制重癥急性胰腺炎（SAP）時有害炎癥因子網絡的暴發(fā)？展望未來，隨著對重癥急性胰腺炎（SAP）和多器官功能衰竭發(fā)病機制的深入了解，特別是針對重癥急性胰腺炎（SAP）早期炎癥反應綜合征調控機制的了解，重癥監(jiān)護技術的進步，微創(chuàng)手術，內鏡手術技術和放射介入技術的發(fā)展將成為重癥急性胰腺炎（SAP）治療措施的重要組成部分。