哈佛醫(yī)學(xué)院Louis R. Caplan教授

    20年以前，NINDS研究顯示急性卒中患者靜脈注射（IV） t-PA非常有效，而且治療時，醫(yī)師僅需要一次CT掃描結(jié)果和由時間及共患病組成的核對清單即可確定患者是否采用IV t-PA治療。后來研究顯示，即使是未接受過大量神經(jīng)病學(xué)培訓(xùn)或無經(jīng)驗的人也可決定是否使用t-PA治療。IV t-PA在這類卒中初級中心的應(yīng)用曾經(jīng)被認(rèn)為是安全的，甚至在發(fā)生假性卒中的情況下IV t-PA治療亦是可行的。

    最新一期神經(jīng)病學(xué)綜述所討論的IST-3研究進一步補充了IV t-PA治療的相關(guān)信息。這些研究主要在歐洲和亞洲進行，研究方案采用簡單的CT掃描技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，即使CT掃描有陳舊梗死、新發(fā)梗死的表現(xiàn)和高密度血管征象時，IV t-PA的應(yīng)用也是安全的。盡管有此類CT表現(xiàn)的患者比無此類CT表現(xiàn)的患者采用V t-PA治療后確實更容易發(fā)生出血。對IV t-PA治療后能繼續(xù)自理的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，盡管t-PA對陳舊梗死和新發(fā)梗死的患者有一些益處，但其預(yù)后仍比無病灶者要差。

    在過去10年內(nèi)，對接受血管影像學(xué)檢查的患者進行研究顯示，IV t-PA能使顱內(nèi)動脈閉塞患者的預(yù)后改善30%。在過去一年，很多治療試驗顯示，即使在使用了IV t-PA的情況下，動脈內(nèi)介入（如血塊收縮或動脈內(nèi)溶栓）也能改善患者的預(yù)后。這些試驗與上述的僅有CT掃描的研究不同，需要更多的技術(shù)和更多的神經(jīng)病學(xué)或卒中培訓(xùn)及更多的專業(yè)知識。患者通過腦部和血管的CT或MRI成像確定是否有顱內(nèi)動脈閉塞并判斷閉塞部位和程度、是否已發(fā)生梗死及梗死灶的數(shù)量、是否存在可能的側(cè)枝循環(huán)及其程度。這些試驗主要是在全球?qū)W術(shù)性醫(yī)學(xué)中心進行，這些中心掌握了該試驗所需的技術(shù)以及擁有接受過高級別培訓(xùn)并在護理卒中患者方面有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師。

    目前處理急性卒中的醫(yī)療場所有兩種：一種是僅有CT掃描的初級中心，其診治特點是只需核對清單而不需要高級別的卒中培訓(xùn)及相關(guān)的經(jīng)驗；另一種是學(xué)術(shù)性醫(yī)學(xué)中心，需要高級的技術(shù)評價及高水平診療能力。我們沒法確定這二者會如何改變。僅進行CT掃描的初級中心會不會通過遠程醫(yī)療或快速轉(zhuǎn)院[如靜脈內(nèi)溶栓[d**]—患者轉(zhuǎn)院[ship]）？或是很多初級中心是否會與高水平中心聯(lián)合？是否會成立很多高水平中心？國家和社區(qū)是否會強制要求將卒中患者送至高水平中心？如果這樣的話，這些中心又能否應(yīng)付就診量的大幅增長？請大家對此保持關(guān)注，一起見證這激動人心的時刻。