【DOC】乳腺癌多學科綜合治療診治指南 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：mjp550420
資源分類：醫(yī)學 - 婦產(chǎn)科
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上傳日期：2012-10-22 08:10:22

浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 開展保乳治療的必要條件 ? 外科、病理科、影像診斷科、放療科、內(nèi)科的密切協(xié)作。（上述各科可以分布在不同的醫(yī)療單位） ? 患者在充分了解乳腺切除治療和保乳治療的特點和區(qū)別之后，主觀上具有保乳的意愿。 ? 患者客觀上有條件接受保乳手術(shù)后的放療、全身治療以及相關(guān)的影像學隨訪，如乳腺X線或MRI檢查等。（必須充分考慮患者的經(jīng)濟條件、居住地的就醫(yī)條件、全身健康狀況等） ? 醫(yī)療單位應(yīng)該具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件 保乳治療的適宜人群 ? 一般適合臨床I期、II期的乳腺癌患者。III期患者經(jīng)術(shù)前化療降期后也可以慎重考慮。（乳腺癌分期詳見附錄VIII） ? 乳房有適當體積，術(shù)后能夠保持外觀效果 保乳治療的絕對禁忌征 ? 既往接受過患側(cè)乳腺或胸壁放療。 ? 活動性結(jié)締組織病，尤其注意硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的風險。 ? 妊娠、哺乳期患者（但哺乳期在終止哺乳后可考慮） ? 分布在兩個以上象限的多中心或多灶性病灶。 ? 腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性。 保乳治療的相對禁忌 ? 腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)，即乳暈及乳暈旁2cm環(huán)形范圍內(nèi)，包括乳頭Paget’s病。 ? 直徑＞3cm（但建議根據(jù)腫瘤占乳房的比例來衡量，部分大乳房患者，腫瘤≤5cm仍有機會接受保乳治療；對腫塊大于5cm者，術(shù)前化療后縮小至3cm以下者也可慎重考慮） ? 乳腺鉬靶顯示彌散的惡性或可疑惡性的微小鈣化灶 保乳治療前的談話 ? 經(jīng)大量臨床試驗證實（超過1萬名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治療和全乳切除治療后生存率以及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的機會相當。 ? 保留乳房治療包括癌腫的局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行全乳放療，還需要配合必要的全身治療，例如化療或內(nèi)分泌治療 ? 術(shù)后治療基本上與乳房切除術(shù)相同，但需要增加全乳放療，可能需要增加一定的費用 ? 保留乳房治療后出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)的機會較低，5年復(fù)發(fā)率：根治性手術(shù)為3％-5％，保乳治療為5％-7％（包括了第二原發(fā)）。出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)的患者可接受補充全乳切除術(shù)，仍可獲得很好的療效。 ? 保留乳房治療可能會影響原乳房的外形，但影響程度因腫塊的大小、位置而異。 ? 雖然已選擇保乳手術(shù)，但為確保療效，術(shù)中有可能更改為全乳切除術(shù)式。 保乳手術(shù) 術(shù)前準備 ? 乳房的影像學評估：雙側(cè)乳腺X線、乳房超聲（有條件者可作患側(cè)乳房MRI檢查） ? 簽署知情同意書。 ? 術(shù)前若能夠通過空芯針活檢明確乳房腫塊的組織學診斷，則有助于手術(shù)一次性切除足夠的范圍，并能更好的開展術(shù)前談話。 ? 麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。 ? 其余術(shù)前準備同常規(guī)手術(shù) 手術(shù)過程 ? 推薦切口：一般建議乳房和腋窩各取一切口為宜，若腫瘤位于乳腺尾部，可采用一個切口。切口方向與大小可根據(jù)方便手術(shù)及保證術(shù)后美容效果上選擇弧形或放射狀切口。不推薦切除皮膚。 ? 乳房原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周圍1-2cm的組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜。術(shù)前穿刺或手術(shù)活檢者應(yīng)當包括穿刺針道、活檢殘腔以及乳房表面的皮膚疤痕。 ? 對乳房原發(fā)灶手術(shù)切除的標本進行上下、內(nèi)外、前后等方向的標記。 ? 建議對標本切緣進行術(shù)中快速冰凍切片檢查或印片細胞學檢查，術(shù)后需要石蠟病理切片報告核實。 ? 乳房手術(shù)殘腔止血、清洗，放置4-6枚鈦鋏作為放療瘤床加量照射的定位標記。逐層縫合皮下組織和皮膚。 ? 腋窩淋巴結(jié)清掃，或者前哨淋巴結(jié)活檢。 ? 若術(shù)中或術(shù)后病理報告切緣陽性，則可再次擴大切除以達到切緣陰性。雖然對再切除的次數(shù)沒有限制，但當擴大切除達不到美容效果時建議改行全乳切除。 術(shù)后病理檢查 ? 病灶切緣的檢查和鏡下切緣距離測量。 ? 其它同常規(guī)病理檢查。 全乳放療 ? 適應(yīng)征：除外70歲以上，且激素受體陽性、腋窩淋巴結(jié)陰性、局部腫塊T1、切緣陰性的患者可以單純使用輔助內(nèi)分泌治療以外，所有乳房保留手術(shù)的患者都要行全乳放療，部分乳腺照射的應(yīng)用價值有待臨床試驗的進一步證實。 ? 與綜合治療的時間配合：切緣陰性患者輔助化療完成后2-4周內(nèi)開始術(shù)后放療，應(yīng)在24周內(nèi)開始。含蒽環(huán)類和紫杉類的化療方案不建議與放療同期使用。沒有輔助化療指征的患者在術(shù)后8周以內(nèi)開始放療。輔助內(nèi)分泌治療和靶向治療可以在放療期間開始，也可以在放療結(jié)束后開始。左側(cè)患者同期使用Herceptin需嚴密監(jiān)測左心射血分數(shù)。 ? 放射治療技術(shù)：乳房照射靶區(qū)包括完整術(shù)后乳腺組織和胸壁淋巴引流組織。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥4枚或比例≥20%者需照射鎖骨上±內(nèi)乳淋巴引流區(qū)（證據(jù)級別如何，請于金明、陳佳藝教授等放療科專家補充）。一般采用4-6MV的X線。體格過于寬大，切線野入射兩側(cè)存在高劑量區(qū)的患者可以考慮采用8-10MV的X線。基本技術(shù)為雙側(cè)切線野，內(nèi)界為乳房組織內(nèi)緣，外界為乳房組織外側(cè)緣1cm。上界距乳房組織最上緣約1-2cm (如果有鎖骨上野，則需與之銜接)，下界為乳房皺褶下1-2cm，后界包括1-2cm肺組織，前界開放，留出1.5-2cm空隙以防止照射過程中因乳房腫脹而使射野顯得局限。核實手術(shù)疤痕在射野覆蓋范圍內(nèi)。 ? 照射劑量：全乳切線野和淋巴引流區(qū)劑量為50Gy，分次劑量1.8-2Gy，每周照射5次。切緣陰性者腫瘤床追加至60Gy，切緣陽性者需追加至65Gy以上。瘤床加量技術(shù)采用電子線或縮小切線野，范圍參照術(shù)中金屬標記。 輔助全身治療 ? 包括術(shù)后輔助化療、內(nèi)分泌治療和分子靶向治療，參見乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南。 保乳治療后患側(cè)乳房復(fù)發(fā)的監(jiān)測和處理 ? 臨床體檢：術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次；3-5年內(nèi)至少每半年一次；5年以上至少每年一次。 ? 乳房影像學檢查：建議輔助放/化療結(jié)束后6個月內(nèi)開始，每年一次雙側(cè)乳房X線檢查，必要時可聯(lián)合超聲檢查。有條件者可以行乳房MRI檢查。 ? 可疑復(fù)發(fā)或者第二原發(fā)的病灶，可以行空芯針活檢或者手術(shù)活檢以明確診斷。 ? 全乳切除仍為保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標準補救方式。

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