您所在的位置:首頁(yè) > 腫瘤科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 老年進(jìn)展期胃癌治療新進(jìn)展
胃癌是惡性程度高且發(fā)病率高、死亡率高的腫瘤之一,根據(jù)對(duì)美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)與最終結(jié)果(SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)資料的調(diào)查顯示,胃癌的發(fā)病率在65歲時(shí)有明顯的升高趨勢(shì),且隨著年齡的增加而逐漸增高。
中國(guó)是胃癌的高發(fā)地區(qū),死亡率以年均1.3%的速率增高。老年胃癌患者因自身生理特點(diǎn)和特殊的生物學(xué)行為,對(duì)腫瘤的治療提出了極大的考驗(yàn),而且目前大部分臨床研究的主體并非老年患者,所以老年胃癌的診治一直使腫瘤內(nèi)科醫(yī)師困惑。本文就圍繞老年胃癌患者診治中臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)進(jìn)行闡述,以期有所借鑒。
臨床病理特點(diǎn)
有何獨(dú)特性? 筆者所在中心研究者回顧性分析了我院1997~2007年收治的319例老年進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料,我國(guó)老年胃癌患者病灶部位主要位于近端(56.3%),其余臨床病理特征與國(guó)外報(bào)告類似。
發(fā)病部位 國(guó)外報(bào)告顯示老年胃癌常見(jiàn)于遠(yuǎn)端1/3,多部位原發(fā)癌的比例較中青年人增加。
大體類型 在進(jìn)展期胃癌中,70%左右為蕈傘型或潰瘍型,但皮革胃的發(fā)生率低于中青年人。
病理類型 對(duì)于早期胃癌,老年人的病理類型往往是分化較好的,但若為進(jìn)展期胃癌,則與中青年人無(wú)明顯差異。
轉(zhuǎn)移部位 根據(jù)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行的大規(guī)模病理分析顯示,老年患者的腫瘤更易侵及血管,因此轉(zhuǎn)移部位以肝轉(zhuǎn)移最常見(jiàn),而對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率,老年人和中青年人無(wú)明顯差異。
預(yù)后
哪些因素可影響老年患者預(yù)后? 上述回顧性分析提示,老年進(jìn)展期胃癌患者的中位生存時(shí)間為11.3個(gè)月,體重下降、體能狀況、腫瘤分化程度、轉(zhuǎn)移部位的數(shù)量、血清乳酸脫氫酶(LDH)水平和姑息化療是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。老年患者的體力狀況及腫瘤消耗對(duì)患者的治療及預(yù)后尤為重要;轉(zhuǎn)移部位數(shù)量越少預(yù)后則越好;血清LDH異常升高對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌的預(yù)后預(yù)測(cè)作用優(yōu)于血清癌胚抗原(CEA)。
多數(shù)研究顯示老年患者的5年生存率略低于中青年人。對(duì)于可切除的胃癌,在分期一致時(shí),老年患者的根治性切除率低,但總生存卻與中青年人無(wú)明顯差異。對(duì)于晚期胃癌患者,只要患者可耐受,化療均可使其生存期獲益。
內(nèi)科治療
如何優(yōu)化治療? 進(jìn)展期胃癌患者的治療是以化療為主的綜合治療,如何進(jìn)行優(yōu)化和實(shí)施是臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn),上述回顧性分析中納入的患者均是根據(jù)當(dāng)時(shí)國(guó)際研究進(jìn)展、患者臟器功能、對(duì)化療藥物的耐受情況、病灶分布、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行治療的選擇,接受了全身化療、局部治療(包括放療、腹腔或肝動(dòng)脈介入栓塞化療、射頻、伽瑪?shù)?、手術(shù)等)或多種聯(lián)合治療。研究結(jié)果給我們的臨床工作帶來(lái)如下啟示。
化療人群選擇 研究發(fā)現(xiàn),卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)>70分的患者生存時(shí)間顯著優(yōu)于KPS≤70分的患者(12.9個(gè)月對(duì)3.6個(gè)月,P<0.001),提示體力狀況好的患者更能從姑息化療中獲益。另外,雖然化療可以使晚期胃癌患者生存期獲益,但進(jìn)一步亞組分析顯示,年齡>75歲的患者似乎并未能從姑息化療中獲益,但生存期有延長(zhǎng)的趨勢(shì)。所以,推薦年齡<75歲的老年晚期胃癌患者首選全身化療,但對(duì)于75歲以上患者,化療的選擇要慎重。
化療方案選擇 目前多項(xiàng)研究推薦化療以聯(lián)合方案為主,三藥聯(lián)合并未能改善患者生存,但隨著近年來(lái)新藥如氟尿嘧啶衍生物卡培他濱、替吉奧(S-1)等的出現(xiàn),它們應(yīng)用于晚期胃癌一線治療中獲得了與聯(lián)合方案類似的療效和生存。該研究中一線治療方案采用單藥者24例(11.3%)、兩藥聯(lián)合方案者125例(58.7%)、三藥聯(lián)合方案者64例(30.0%),生存期分別為18.43個(gè)月、12.0個(gè)月和14.67個(gè)月(P=0.308)。單藥治療組病例以應(yīng)用氟尿嘧啶衍生物為主,雖然病例數(shù)偏少,但使患者獲得了良好的生存效益和溫和的不良反應(yīng)。單藥治療在老年胃癌患者中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證。
化療藥物和周期選擇 近年來(lái),隨著新的化療藥物不斷被研發(fā),應(yīng)用于臨床研究的方案較多,多項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)顯示,含鉑類方案在近期或遠(yuǎn)期療效上均優(yōu)于非鉑類方案,其中S-1+順鉑聯(lián)合方案治療后患者中位生存期達(dá)13個(gè)月,明顯優(yōu)于單藥S-1治療。該研究同樣顯示,對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者,含鉑類方案治療后患者長(zhǎng)期生存優(yōu)于非鉑類方案,含順鉑治療組患者中位生存期達(dá)16.23個(gè)月,而不含順鉑方案組僅10.93個(gè)月(P=0.005),該結(jié)果與中青年患者的研究結(jié)果類似。因此,含鉑類方案能提高老年胃癌患者的生存期。該研究發(fā)現(xiàn),化療周期>4能明顯延長(zhǎng)患者生存期(HR=0.448)。所以,對(duì)于能耐受姑息化療的患者,我們推薦化療4個(gè)周期以上。
化療的毒副反應(yīng) 因?yàn)槔夏耆颂厥獾纳?、心理特點(diǎn),人們普遍擔(dān)心老年胃癌患者的不良反應(yīng)。我們的研究發(fā)現(xiàn),在所有接受化療的220例老年患者中,分別有46例(20.9%)、10例(4.5%)、12例(5.5%)和7例(3.2%)患者發(fā)生均為Ⅲ~Ⅳ度的中性粒細(xì)胞減低、血小板降低、惡心嘔吐和腹瀉;Ⅲ度周圍神經(jīng)病變及手足綜合征各有1例(0.5%);Ⅲ~Ⅳ度皮膚黏膜反應(yīng)各有4例(1.8%)。一線姑息化療時(shí)12例患者(5.6%)因毒副反應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整;10例(4.7%)患者因不能耐受藥物毒性而中斷治療,藥物相關(guān)性死亡3例(1.3%)。相關(guān)結(jié)果與中青年患者中的不良反應(yīng)相似,這提示,只要我們能合理地實(shí)施化療,老年胃癌患者可以耐受化療的毒副反應(yīng)。
未來(lái)研究方向?
靶向治療 ToGA研究奠定了曲妥珠單抗在人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)過(guò)表達(dá)胃癌患者治療中不可動(dòng)搖的地位,該研究亞組分析顯示:在<60歲的患者中,曲妥珠單抗聯(lián)合化療并不能給HER-2過(guò)表達(dá)胃癌患者帶來(lái)明顯的生存獲益(HR=0.84);而在≥60歲的患者中,結(jié)果卻正好相反,曲妥珠單抗聯(lián)合化療有明顯獲益(HR=0.66)。這提示曲妥珠單抗在老年胃癌患者中的良好療效。
未來(lái),我們應(yīng)根據(jù)老年胃癌患者的特殊病理學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)行為,探尋此類人群的分子分型,尋找合理、高效的分子藥物靶點(diǎn),這也成為腫瘤分子靶向治療中亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題,也留下了廣闊的研究空間。
維持治療 老年患者各臟器的儲(chǔ)備功能往往較差,且大多數(shù)都合并多種基礎(chǔ)疾病,如心臟、肺、肝腎疾患等老年??;老年人一般生活自理性差,需要家人照顧,心理依賴性強(qiáng),但對(duì)生活質(zhì)量的要求相對(duì)較高。所以,相對(duì)中青年胃癌患者,老年患者化療的耐受性較差,更需要安全、有效的維持治療。
總之,隨著老年胃癌患者的發(fā)病率持續(xù)升高,只有真正掌握其臨床病理特征和特殊的生物學(xué)行為,才能深入地了解該疾病,才能實(shí)施合理的治療,真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。
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