1 冠心病介入治療與支架內(nèi)血栓

    動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成是全身性疾病，也是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的過程，最常累及心臟、腦、外周動(dòng)脈，在各種心血管高危因素作用下，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不斷發(fā)展，一旦破潰并繼發(fā)血栓形成，出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血事件。冠心病患者從穩(wěn)定性脈進(jìn)展為急性冠脈綜合征（ACS）、甚至心臟性死亡。

    無論是否進(jìn)行介入治療或外科搭橋等方式血運(yùn)重建，抗血小板治療是ACS患者整個(gè)治療的基石。冠心病介入治療（PCI）發(fā)展經(jīng)歷單純的球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）、裸金屬支架（BMS）置入術(shù)、藥物洗脫支架（DES）置入術(shù)三個(gè)階段。 PCI能有效緩解心絞痛，改善心功能及生活質(zhì)量，甚至延長患者壽命，是目前冠心病治療不可獲缺的重要手段，尤其是急診PCI已成為治療STEMI最有效方法之一。DES廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后的再狹窄率，第一代涂層不可降解DES的遲發(fā)支架血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯高于 BMS，因此國內(nèi)外現(xiàn)行的指南均推薦在DES術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）至少 1年，以減少遲發(fā)支架內(nèi)血栓形成。但長期DAPT是一柄雙刃劍，在降低血栓風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，不僅導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的顯著增高，而且可使患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。另一方面，隨著新型DES的問世、手術(shù)技術(shù)和策略的改進(jìn)、血管內(nèi)影像評價(jià)技術(shù)的不斷普及以及圍術(shù)期二級(jí)預(yù)防止療的日漸規(guī)范，但如何平衡缺血與出血的凈臨床獲益，有關(guān)DAPT的理想療程與劑量、氯吡格雷抵抗時(shí)解決方案仍有爭論。

    2 抗血小板藥物治療進(jìn)展

    抗血小板藥物可通過不同作用機(jī)制協(xié)同起效，經(jīng)典抗血小板藥阿司匹林已經(jīng)成為冠心病缺血事件一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的首選；氯吡格雷已成為PCI患者抗血小板治療的“標(biāo)準(zhǔn)”；GPIIb/II受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于造影證實(shí)血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者。近年來有關(guān)PCI圍手術(shù)期用藥噻吩吡啶類，也就是血小板上的ADP受體阻滯劑（P2Y12拮抗劑），其次磷酸二酯酶抑制劑III抑制劑應(yīng)用進(jìn)展較多。

    普拉格雷（prasugrel）是一種新型噻吩并吡啶類，在肝臟通過CYP450代謝，與血小板P2Y12受體結(jié)合發(fā)揮抗血小板聚集的活性，起效更快，抗血小板活性是氯吡咯雷的10～100倍，且受代謝影響較小，目前尚未產(chǎn)生抵抗現(xiàn)象。負(fù)荷量60mg，維持量10mg/d。主要用于造影病變明確者，尤其氯吡格雷抵抗或糖尿病者。 TRITON-TIMI38研究顯示擬行PCI的中高危的ACS患者，凈臨床獲益普拉格雷組較氯吡格雷組大。

    替卡格雷（ ticagrelor ）也是一種新型噻吩并吡啶類，直接作用血小板 P2Y12受體，呈可逆性結(jié)合。起效更快，作用更強(qiáng)，不受體內(nèi)代謝影響。負(fù)荷量 180mg，維持量90mg，bid，至少1年。對STEACS和NSTEACS患者，無論起始治療如何，均可應(yīng)用。血小板抑制和患者終點(diǎn)事件的試驗(yàn)（PLATO）共入選18624例STEACS 和NSTEACS患者兩種長期抗血小板治療方案，無論使用何種支架， 替格瑞洛組較氯吡格雷組肯定的支架內(nèi)血栓發(fā)生率沒有顯著增加。復(fù)合終點(diǎn)減少16％，心血管死亡和心肌梗死分別減少21％和16％，明確的支架內(nèi)血栓減少了31％，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)并無顯著增加。

    西洛他唑是一種選擇性磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制劑，具有抗血小板、擴(kuò)血管、抑制平滑肌增殖等多種生物學(xué)活性，被廣泛應(yīng)用于治療間歇性跛行。維持量50mg， bid。主要治療高危ACS，尤其是氯吡格雷抵抗患者。近年一系列臨床研究如韓國兩項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究DECLARE-LONG及 DECLARE-DIABETES顯示在DAPT基礎(chǔ)上加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療方案由于顯著降低血栓事件及高危病變DES置入后的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)而受到關(guān)注。

    3 介入術(shù)后抗血小板治療指南（中國2012）

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)在2009年中國PCI指南基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的臨床實(shí)踐，參考新近發(fā)布的國際指南，編寫了中國PCI指南2012簡本，現(xiàn)就PCI相關(guān)抗血小板治療介紹如下。

    3.1 擇期PCI

    阿司匹林：長期服者，PCI前100～300 mg口服，未服用的患者，PCI術(shù)前2h、最好24 h前300 mg口服。

    氯吡格雷：負(fù)荷量：PCI術(shù)前6h 300 mg或術(shù)前2h 給予600 mg，維持量：75 mg/d。

    替羅非班：僅用于緊急情況。

    3.2 NSTE-ACS的PCI

    阿司匹林：未服用的患者，PCI術(shù)前給予300 mg口服；已服用的患者，PCI前 100～300 mg口服。

    氯吡格雷：未服用者盡快給予600 mg負(fù)荷量，其后75 mg/d維持或氯吡格雷150 mg/d，維持7d，以后改為75mg/d維持（CURRENT OASIS 7研究）；服用者，術(shù)前再給予300～600 mg負(fù)荷劑量?；蚱绽窭祝贺?fù)荷量60 mg，維持量10 mg/d?；蛱婵ǜ窭祝贺?fù)荷劑量180 mg，維持量90 mg、2次/d。

    替羅非班：建議高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施PCI時(shí)使用。

    3.3 STEMI的直接PCI

    阿司匹林：未服用的患者，PCI術(shù)前給予300 mg口服；已服用的患者，PCI前 100～300 mg口服。

    氯吡格雷：未服用者盡快給予600 mg負(fù)荷量，其后75 mg/d維持?；蚱绽窭祝贺?fù)荷量60 mg，維持量10 mg/d。或替卡格雷：負(fù)荷劑量180 mg，維持量90 mg、2次/d。

    替羅非班：不推薦提前應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑預(yù)治療；用于有冠狀動(dòng)脈內(nèi)高血栓負(fù)荷證據(jù)患者，無論患者術(shù)前是否應(yīng)用過氯吡格雷，術(shù)中均可應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。根據(jù)中國臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，對于富含血栓病變的患者行PCI時(shí)，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班。

    3.4 雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）持續(xù)時(shí)間

    阿司匹林100 mg/d術(shù)后長期維持；BMS的患者術(shù)后DAPT至少1月；最好持續(xù)應(yīng)用 12個(gè)月；DES的患者DAPT至少12個(gè)月；ACS患者，無論MS或DES，DAPT至少12個(gè)月；DAPT應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測并預(yù)防出血。

    4 小結(jié)

    PCI術(shù)后DAPT的聯(lián)合種類、劑量及理想療程仍需進(jìn)一步研究，目前仍是未知數(shù)， 因?yàn)椋含F(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾；無充分的大規(guī)模多中心、隨機(jī)研究證據(jù)；相關(guān)研究人群差異較大；支架類型、用藥時(shí)間及劑量等存在差異。臨床實(shí)踐中應(yīng)充分考慮PCI患者再次缺血事件、出血風(fēng)險(xiǎn)、藥物依從性及價(jià)格，全面權(quán)衡利弊，進(jìn)行個(gè)體優(yōu)化的抗血小板治療。加強(qiáng)對高?；颊叩淖R(shí)別，如左主干、分叉病變及橋血管病變等病變高危，ACS或合并糖尿病、腎功能不全等臨床高危；抗血小板藥物抵抗等。對低?；颊叱Ｒ?guī)DAPT12個(gè)月，對缺血高?；颊咄ㄟ^增加劑量、延長療程或調(diào)整種類等進(jìn)行強(qiáng)化治療。（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 董平栓）