您所在的位置:首頁(yè) > 消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 自發(fā)性食管破裂的臨床診斷及處理(2)
(2)體格檢查多表現(xiàn)為急腹癥,可有液氣胸的相應(yīng)體征,上腹壓痛,肌緊張,甚至板狀。食管、胃內(nèi)容物進(jìn)入胸、腹膜腔可引起化學(xué)性胸、腹膜炎,可以有急性化膿性縱隔炎及胸、腹膜炎的表現(xiàn)。
食管破裂病人早期可以無(wú)發(fā)熱,血白細(xì)胞也不升高;稍晚則可以有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血白細(xì)胞增高。
(3)X線胸部透視具有重要價(jià)值,不少病人經(jīng)急診胸部透視發(fā)現(xiàn)一側(cè)液氣胸,而引起注意。X線胸片側(cè)位可見(jiàn)到縱隔氣腫,頸部皮下氣腫影,后前位有時(shí)可見(jiàn)到后下縱隔一側(cè)氣腫陰影,呈三角形??紤]到食管破裂時(shí),應(yīng)作吞碘油拍片,明確診斷。
(4)發(fā)現(xiàn)液氣胸后,行診斷性穿刺,簡(jiǎn)易而且必要。如抽出物為血性酸味液體,或發(fā)現(xiàn)食物渣滓,則可以確診。如穿刺前口服少量美藍(lán)液更能明確顯示。穿刺液淀粉酶值可以很高。
如食管內(nèi)容物先破入縱隔,形成包裹,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間再破入胸膜腔內(nèi),則臨床表現(xiàn)有相應(yīng)的變化。
食管破裂所引起的縱隔、胸膜感染,多為雜菌性。臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn),進(jìn)展迅速。少數(shù)病例食管、胃內(nèi)容物破入兩側(cè)胸膜腔,則呼吸困難明顯,可危及生命。
三、診斷及鑒別診斷
自發(fā)性食管破裂的診斷并不復(fù)雜,過(guò)去誤診原因主要是①對(duì)此病無(wú)認(rèn)識(shí);②對(duì)急腹癥等病人沒(méi)有執(zhí)行必要的常規(guī)胸部透視;③對(duì)急腹癥病人臨床表現(xiàn)異常時(shí),沒(méi)有找胸外科??漆t(yī)師會(huì)診。
急診醫(yī)師對(duì)急腹癥病人應(yīng)進(jìn)行以下檢查,則能發(fā)現(xiàn)自發(fā)性食管破裂:①嘔吐后腹痛、胸痛病人要進(jìn)行胸部透視,檢查有無(wú)液氣胸;②對(duì)液氣胸應(yīng)立即作診斷性穿刺,檢查積液性質(zhì),根據(jù)情況,可以先口服少量美藍(lán)液;③胸部透視如顯示不清,應(yīng)攝正、側(cè)位立位胸片,觀察有無(wú)縱隔氣腫;④飲酒、過(guò)食后嘔吐病人訴急性腹痛、胸痛時(shí),如情況允許可吞咽40%碘酒劑行食管造影。
四、處理
自發(fā)性食管破裂的治療方法及病人預(yù)后,與診斷早晚、破裂口大小、進(jìn)入胸腔胃內(nèi)容物的數(shù)量、污染程度等有密切關(guān)系。自發(fā)性食管破裂一般為縱形破口,很少橫行,一般長(zhǎng)度4~7cm。如破口小,病人立即來(lái)診,進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的食物殘?jiān)伲厍灰鲝氐?,感染得以及時(shí)控制,可以不經(jīng)手術(shù)修補(bǔ),破口的愈口機(jī)會(huì)大。如破口大,進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的胃內(nèi)容物量多,食物殘?jiān)茨芤髭s緊,病人來(lái)診較遲,肺膨脹不佳,或延誤診斷,形成膿胸、縱隔炎等,則單純引流、鼻飼或空腸造瘺往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘺,破口自行愈合的機(jī)會(huì)甚小。
一旦形成食管-胸膜-皮膚瘺則需延期修補(bǔ),甚至需作部分食管切除,以腸管代替食管的手術(shù)。有時(shí)需作部分肋骨切除,以消滅膿腔及瘺道。
如破裂后不超過(guò)24h,積極早期行開(kāi)胸、局部食管修復(fù)手術(shù),也有愈合的機(jī)會(huì)。如果胸腔沖洗趕緊,胸腔術(shù)后引流通暢,肺膨脹良好,經(jīng)過(guò)胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持,或空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)支持,使破口愈合,則能縮短治療時(shí)間,避免復(fù)雜的治療措施。
過(guò)去認(rèn)為自發(fā)性食管破裂是嚴(yán)重致命并難以成功救治的。近來(lái)由于認(rèn)識(shí)提高,能夠早期診斷,及時(shí)治療,有所改觀。但總的說(shuō)來(lái)病死率仍然很高,應(yīng)予警惕。
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