作者：Craig A. Elmets, MD Revi***g Gyulai R et al.

    一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在銀屑病的甲氨蝶呤治療中皮膚科醫(yī)生的治療方案與目前的指引建議存在差異。該研究發(fā)表于2014年4月15日的《歐洲皮膚病學(xué)會(huì)雜志 》（J Eur Acad Dermatol Venereol ）上。

    甲氨蝶呤作為治療牛皮癬的中流砥柱已經(jīng)超過(guò)50年。它在獲得監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)之前，進(jìn)行了謹(jǐn)慎的臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)表明，甲氨蝶呤治療銀屑病的證據(jù)并不充分。銀屑病甲氨蝶呤治療指南已經(jīng)出版（中華皮膚科雜志2009;60:824和61:451;歐洲皮膚病學(xué)會(huì)雜志分冊(cè)2009;23:1）。研究人員調(diào)查了來(lái)自63個(gè)國(guó)家的481名皮膚科醫(yī)生（其中10名來(lái)自美國(guó)）使用甲氨蝶呤治療銀屑病的臨床方案。

    最常見(jiàn)的起始劑量為7.5毫克/周；超過(guò)三分**的醫(yī)生推薦初始劑量≤10mg/周。雖然平均最大推薦劑量為22.1±5.3毫克/周，但仍有20%的醫(yī)生支持最大劑量<15毫克/周。近40%的醫(yī)生沒(méi)有考慮到總累積劑量的影響。選擇最大累積劑量1.5克、2克、3克的醫(yī)生均為20%;約10%的醫(yī)生認(rèn)為可以接受更高的總累積劑量。超過(guò)80%的醫(yī)生認(rèn)同甲氨蝶呤要與葉酸同服（5-30mg/周）。

    略多于20%的醫(yī)生會(huì)在使用甲氨蝶呤的初期檢測(cè)劑量是否合適。幾乎所有的處方都會(huì)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能試驗(yàn)；約三分**會(huì)檢查乙型和丙型肝炎。70%的處方會(huì)進(jìn)行胸部X線、皮膚測(cè)試、或干擾素釋放試驗(yàn)用以檢測(cè)結(jié)核。有些會(huì)監(jiān)測(cè)腎功能、抗核抗體、或HIV血清學(xué)。肝毒性的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)通過(guò)原膠原3氨基末端肽和彈性成像（主要是在歐洲）和肝活檢（在美國(guó)及近東）進(jìn)行。

    Journal Watch評(píng)論

    這些研究人員發(fā)現(xiàn)銀屑病的甲氨蝶呤治療存在很大差異。臨床實(shí)踐也不同于目前的指引建議。這些差異部分是由于人口的地區(qū)差異，但這也反映了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的匱乏。相對(duì)較近的甲氨蝶呤指南可能尚未被納入醫(yī)師的處方習(xí)慣。隨訪將決定是否在使用甲氨蝶呤治療銀屑病方面實(shí)施統(tǒng)一的指導(dǎo)意見(jiàn)。