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兩家醫(yī)院都有錯(cuò)?(上)

2013-12-27 09:55 閱讀:1826 來(lái)源:醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng) 作者:孫福慶 責(zé)任編輯:云霄飄逸
[導(dǎo)讀] 寄語(yǔ)此欄目是廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)事法學(xué)分會(huì)成立以來(lái)同國(guó)內(nèi)醫(yī)療專業(yè)權(quán)威媒體的第一次合作。

    寄語(yǔ)此欄目是廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)事法學(xué)分會(huì)成立以來(lái)同國(guó)內(nèi)醫(yī)療專業(yè)權(quán)威媒體的第一次合作。

    “真案例,多視野,闡醫(yī)法,通醫(yī)患,建共贏”是我們合作的期望;“意見(jiàn)與己見(jiàn)”式的表達(dá)、“爭(zhēng)論和爭(zhēng)鳴”態(tài)的研討、“證據(jù)和依據(jù)”樣的運(yùn)用以及“共鳴與共識(shí)”般的追求是我們合作的模式;“依法行醫(yī),法治醫(yī)療,醫(yī)患和諧”是我們合作的目的。

    ——欄目主持人、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)事法學(xué)分會(huì)主任宋儒亮

    病歷簡(jiǎn)介


    甲省A醫(yī)院診治過(guò)程


    患兒男,3月齡。2009年10月5日,因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3個(gè)月,咳嗽、喘息10余天”入住甲省A醫(yī)院心兒科。心臟CT檢查示:先天性心臟??;法洛四聯(lián)癥;卵圓孔未閉或房間隔缺損;動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;主動(dòng)脈弓下左無(wú)名靜脈。經(jīng)患兒家長(zhǎng)簽署手術(shù)知情同意書,10月12日心外科醫(yī)師對(duì)患兒行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)、卵圓孔縫閉術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù),術(shù)程順利。

    2009年12月4日,患兒回甲省A醫(yī)院復(fù)診,心臟B超檢查示:法洛四聯(lián)癥根治、卵圓孔縫閉、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后1月余;雙肺動(dòng)脈血流速度增快;肺動(dòng)脈反流(輕度)。

    乙省B醫(yī)院診治過(guò)程

    2010年2月4日,患兒因“反復(fù)咳嗽1月,加重3天”入住乙省B醫(yī)院兒科。入院查體:生命體征正常,神清,劇烈哭時(shí)顏面、口周微紺,無(wú)鼻翼扇動(dòng),咽部充血,雙肺聞及少許干音,心律120次/分,未聞及心臟雜音。腹部無(wú)異常。初步診斷:急性支氣管炎[2月5日補(bǔ)充診斷:先天性心臟?。ǚ逅穆?lián)癥)術(shù)后;2月6日修正診斷:吸入性肺炎].醫(yī)師給予患兒二級(jí)護(hù)理以及止咳、化痰等對(duì)癥治療。2月6日約6:00,患兒出現(xiàn)煩躁不安、呼吸急促、口周紫紺、雙肺可聞及少許濕音,予靜脈**、肌注異丙嗪(7mg)、沙丁胺醇霧化吸入,但患兒病情無(wú)明顯改善;14:12,醫(yī)師下病危通知,改一級(jí)護(hù)理、行心電監(jiān)護(hù)、予多巴胺+多巴酚丁胺靜脈輸注;15:15,患兒突然吐奶,呼吸頻率30次/分,心律減至40次/分,醫(yī)師立即進(jìn)行搶救;15:20,患兒呼吸、心跳停止,醫(yī)師予心肺復(fù)蘇、人工氣囊呼吸、氣管插管,予靜注腎上腺素、納洛酮等藥物搶救;15:58,患兒恢復(fù)自主心跳,心律140次/分,血氧飽和度約為70%,但仍無(wú)意識(shí),無(wú)自主呼吸,雙側(cè)瞳孔散大。心胸外科會(huì)診后建議轉(zhuǎn)該科治療。轉(zhuǎn)至心胸外科后,繼續(xù)予抗炎、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、靜注多巴胺等血管活性藥物治療,但患兒一直處于深昏迷狀態(tài),無(wú)自主呼吸。2月23日,行腦電圖檢查,基本確診患兒處于腦死亡狀態(tài)。4月18日11:00,患兒血壓下降、心律減慢;13:20,患兒心律為零,心電監(jiān)測(cè)為直線,電除顫無(wú)法恢復(fù)心跳,宣布臨床死亡。臨床死亡診斷:多器官功能衰竭;肺部感染;法洛四聯(lián)癥術(shù)后。

    患兒家屬對(duì)患兒死亡原因有異議,委托乙省乙市司法鑒定中心對(duì)患兒進(jìn)行尸體解剖和死因鑒定。該中心的病理學(xué)診斷為:①慢性腦膜炎;②支氣管炎;③心包膜炎。鑒定意見(jiàn):患兒死亡符合腦壞死、液化導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及多器官功能衰竭而死亡。

    醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見(jiàn)

    本案訴訟過(guò)程中,原審**委托甲市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)本醫(yī)案作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

    針對(duì)A醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》分析意見(jiàn)為:“未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī);無(wú)醫(yī)療過(guò)失行為,患兒死亡與醫(yī)方醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。結(jié)論:本醫(yī)案不構(gòu)成醫(yī)療事故。”

    針對(duì)B醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》分析意見(jiàn)見(jiàn)下表。

    表甲市醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)B醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》

    1.根據(jù)患兒病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果,其“支氣管炎”、“法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后”診斷明確,醫(yī)方在患兒入院后的初步診斷和初步治療中沒(méi)有違反醫(yī)療規(guī)程。

    2.關(guān)于醫(yī)方因患兒出現(xiàn)煩躁不安而肌注異丙嗪鎮(zhèn)靜的問(wèn)題,醫(yī)方在該7月齡患兒(體重7kg)的治療過(guò)程中對(duì)異丙嗪注射液(7mg)的使用不違反用藥原則。

    3.醫(yī)方在對(duì)患兒的診療過(guò)程中,存在以下過(guò)失行為。①對(duì)患兒的病情未予足夠重視,當(dāng)患兒發(fā)生病情變化時(shí),采取的相關(guān)措施不足;②在心肺復(fù)蘇搶救過(guò)程中,搶救人員技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足,措施不得力;③醫(yī)方在患兒病情發(fā)生變化及搶救過(guò)程中,與患方缺乏有效溝通?;純涸?月6日15:15出現(xiàn)心跳、呼吸減弱,醫(yī)方開始搶救。醫(yī)方開出《病危通知書》的時(shí)間是2月6日14:30,而家屬簽字的時(shí)間是當(dāng)天17:47.結(jié)合患兒的臨床診斷,鑒定專家組認(rèn)為,醫(yī)方的過(guò)失行為與患兒因腦部病變時(shí)間長(zhǎng),引起腦壞死、液化導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及多器官功能衰竭而死亡有因果關(guān)系。

    綜上所述,醫(yī)方在對(duì)患兒診療過(guò)程中存在過(guò)失行為,并與患兒死亡有因果關(guān)系,本醫(yī)案構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故。鑒于患兒原有先天性心臟病并為法洛四聯(lián)癥根治、卵圓孔縫閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)后,自身情況較差,救治有一定難度,故醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。

    結(jié)論本醫(yī)案構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。

    一審各方主張及判決

    原告(患方)核心訴請(qǐng)

    患兒死亡與A、B醫(yī)院的醫(yī)療行為均有關(guān),要求A、B醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)等賠償責(zé)任。對(duì)甲市醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)A醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》沒(méi)有異議,但是對(duì)針對(duì)B醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》有異議,要求再次鑒定。

    被告(A醫(yī)院)答辯

    對(duì)甲市醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)我院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》無(wú)異議。

    被告(B醫(yī)院)答辯


    1.患兒死亡原因應(yīng)為:在先天性心臟病術(shù)后心功能未改善合并下呼吸道感染基礎(chǔ)上,因吐奶后窒息,最后引起缺氧性腦死亡。

    2.乙省乙市司法鑒定中心的鑒定結(jié)論違反法醫(yī)醫(yī)學(xué)常識(shí),腦壞死、液化是腦死亡的必然結(jié)局,但引起腦死亡的原因才是患兒死亡原因。

    3.甲市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定得出的結(jié)論不符合事實(shí)。人一旦窒息超過(guò)6分鐘,大腦即發(fā)生不可逆性死亡?;純撼霈F(xiàn)病癥后,我院醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行搶救,無(wú)任何延誤,所以我院在救治方面不存在過(guò)失。

    4.原告把A醫(yī)院與我院作為共同被告,才出現(xiàn)我院在甲市進(jìn)行跨省訴訟的情形,要求再次進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

    一審判決

    原審**經(jīng)審理,意見(jiàn)如下。

    1.采信甲市醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)B醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》中患兒死亡與該院醫(yī)療行為構(gòu)成因果關(guān)系的結(jié)論。對(duì)甲市醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)A醫(yī)院醫(yī)療行為的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》中的結(jié)論亦予以確認(rèn)。對(duì)于患兒家屬要求A醫(yī)院承擔(dān)連帶責(zé)任,不予采納。

    2.對(duì)患兒家屬和B醫(yī)院要求對(duì)本醫(yī)案再次進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,不予采納。

    3.根據(jù)甲市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定B醫(yī)院在本醫(yī)案中存在多處不足、構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故的事實(shí),再結(jié)合患兒為法洛四聯(lián)癥根治、卵圓孔縫閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)后,自身情況較差,以及患兒年齡較小,在救治上確有一定難度,確定B醫(yī)院承擔(dān)患兒死亡70%的賠償責(zé)任。

    據(jù)此,原審**判決B醫(yī)院賠償患兒家屬醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)459306.66元,駁回患兒家屬其他訴訟請(qǐng)求。

    二審判決


    一審判決后,B醫(yī)院不服,提起上訴。二審**經(jīng)審理,意見(jiàn)如下。

    1.本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是B醫(yī)院對(duì)患兒所實(shí)施的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)以及該醫(yī)療行為與患兒死亡后果之間是否存在因果關(guān)系。根據(jù)甲市醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,B醫(yī)院醫(yī)療行為與患兒死亡后果之間存在因果關(guān)系。據(jù)此,B醫(yī)院應(yīng)對(duì)患兒家屬的損失承擔(dān)相應(yīng)民事賠償責(zé)任。

    2.B醫(yī)院雖對(duì)上述鑒定意見(jiàn)有異議并提出再次鑒定,但是經(jīng)審查,本案甲市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見(jiàn)并不存在《最高人民**關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條中應(yīng)予準(zhǔn)許重新鑒定的4種情形之一。故對(duì)于B醫(yī)院的再次鑒定申請(qǐng),原審**未予準(zhǔn)許,符合法律規(guī)定,本院予以確認(rèn)。

    3.關(guān)于B醫(yī)院所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任比例。雖然甲市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論認(rèn)定B醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任,但該結(jié)論僅為**判案的重要參考,具體責(zé)任比例仍應(yīng)根據(jù)患兒原發(fā)病及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)方過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患兒死亡后果的原因力大小之比較由**酌情確定,同時(shí)還要考慮醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)程度以及是否存在減輕醫(yī)方責(zé)任的情節(jié)(如患方過(guò)錯(cuò))等。因此,原審酌情認(rèn)定B醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任并無(wú)不當(dāng),本院予以確認(rèn)。

    綜上,B醫(yī)院的上訴理由不成立,對(duì)其上訴請(qǐng)求,本院不予支持。審查原審判決并無(wú)不當(dāng),二審**予以維持。依法判決如下:駁回上訴,維持原判。

    (廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)事法學(xué)分會(huì)  黃偉青  賴永洪  宋儒亮  趙凱  羅碧輝  賴嘉敏  程虎)

 

 

 


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