腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病引起的臨床綜合征。腎病綜合征的定義為：大量蛋白尿≥3.5g/天；和低白蛋白血癥，血漿白蛋白<30g/L；常伴程度不等的水腫和高脂血癥。大量蛋白尿是腎病綜合征的最主要臨床表現(xiàn)之一。對(duì)于大量蛋白尿患者（白蛋白尿≥3.0g/天者）被稱之為腎病性蛋白尿，其治療要等同腎病綜合征的治療。

    成人原發(fā)腎病綜合征中主要的病理類型為微小病變性腎病綜合征（Minimal Change DiseaseMCD）、局灶階段性腎小球硬化癥（Focal Segmental Glomerulosclerosis FSGS）和膜性腎?。╩embranous nephropathy MN）。成人原發(fā)性腎病綜合征中三種病理類型的相對(duì)患病率分別為：MN30-40%；FSGS 20-30%；MCD 10-15%。事實(shí)上具有上述三種病理學(xué)表現(xiàn)的腎病綜合征，并非都是原發(fā)性的腎病綜合征。

    原發(fā)性腎病綜合征對(duì)治療反應(yīng)不一，其中，完全緩解指：蛋白尿降至≤0.20g/d，血清白蛋白＞35g/L，腎功能正?；蚝棉D(zhuǎn)；部分緩解指：蛋白尿降至0.21-3.4g/d±蛋白尿相對(duì)于基線下降≥50%腎功能穩(wěn)定；復(fù)發(fā)：獲得完全緩解超過(guò)1個(gè)月后出現(xiàn)尿蛋白≥3.5g/d；腎上腺皮質(zhì)激素抵抗、依賴和反復(fù)復(fù)發(fā)者稱為“難治性腎病綜合征”：腎上腺皮質(zhì)激素抵抗是指使用腎上腺皮質(zhì)激素治療（潑尼松1mg/kg·d或相應(yīng)劑量的其他類型的腎上腺皮質(zhì)激素）12-16周無(wú)效；腎上腺皮質(zhì)激素依賴是指腎上腺皮質(zhì)激素治療取得緩解，於停藥或減量后2周內(nèi)復(fù)發(fā)；經(jīng)常復(fù)發(fā)是指腎上腺皮質(zhì)激素治療取得完全緩解后，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次、12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3次或以上。

    腎病綜合征患者治療的目標(biāo)是維持腎病綜合征的長(zhǎng)期完全緩解、降低患者腎病綜合癥狀態(tài)的各種并發(fā)癥、維持良好的腎功能、提高患者的遠(yuǎn)期存活率和腎臟存活率。為此，一方面是取得和維持腎臟病的緩解，同時(shí)，又要小心規(guī)避治療可能帶來(lái)的副作用。以最小的治療代價(jià)獲取最多的治療益處，這種治療戰(zhàn)略貫穿每一個(gè)患者的全部治療過(guò)程中。在疾病治療的任何階段，都要給予恰當(dāng)?shù)闹С种委煟òㄈ萘抗芾?、血壓調(diào)整、飲食指導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥、降脂治療等）。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)激素和/或免疫抑制劑的副作用對(duì)保證規(guī)范合理的治療和盡可能到達(dá)NS持續(xù)完全緩解是十分重要的。為取得療效的同時(shí)為避免治療帶來(lái)的嚴(yán)重副作用，按照患者臨床具體情況給以分類和分度的治療是十分必要的。

    微小病變性腎病綜合征的治療

    MCD典型臨床表現(xiàn)是腎病綜合征，僅15%左右伴鏡下血尿，一般無(wú)持續(xù)性高血壓和腎功能減退，發(fā)展到ESRD不多見(jiàn)。因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)激素治療能夠明顯提高患者早期達(dá)到完全緩解的比例，為治療首選。潑尼松1mg/kg/d（最大不超過(guò)80mg/d），大約76%患者在治療8周達(dá)到完全緩解，最長(zhǎng)可以觀察到16周。治療期間要注意腎上腺皮質(zhì)激素劑量的調(diào)整，之后每2-4周減少原使用量的10%，15mg/以下時(shí)減量應(yīng)該更加緩慢，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

    對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)患者，可以以潑尼松1mg/kg/d、環(huán)磷酰胺2mg/kg/d聯(lián)合治療12-16周。若該治療不能維持患者長(zhǎng)期緩解，或?qū)τ谟刑瞧べ|(zhì)激素使用禁忌和糖皮質(zhì)激素抵抗患者，使用環(huán)孢素治療。起始劑量3.5-4mg/kg/d，滴定谷濃度在100-200ng/ml，4-6月后，如果出現(xiàn)部分緩解或完全緩解，則開(kāi)始緩慢減量，每1-2月減0.5mg/kg/d，療程至少1年，可以小劑量（1-1.5mg/kg/d）長(zhǎng)期維持。聯(lián)合使用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5mg/kg/d或以下）可以提高緩解率。如果無(wú)效，應(yīng)停用環(huán)孢素，重復(fù)腎活檢核查診斷后，依次考慮他克莫司（FK506）、嗎替麥考酚酯（MMF）和硫唑嘌呤。

    為減少激素依賴患者對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的依賴程度以及對(duì)環(huán)孢素抵抗的患者可試用FK506，起始劑量0.05-0.1 mg/kg/d，滴定谷濃度5-10 ng/ml，4-6月后，如果出現(xiàn)部分緩解或完全緩解，則開(kāi)始緩慢減少劑量。其臨床使用經(jīng)驗(yàn)仍需積累。

    對(duì)上述治療無(wú)效的患者，可以試用MMF或硫唑嘌呤。

    局灶階段性腎小球硬化癥的治療

    局灶階段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis,FSGS）是以局灶階段分布的腎小球硬化為基本病理改變的一組腎小球疾病，病因包括原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類，病理上分為：塌陷型、尖端型、細(xì)胞型、門部型和非特異型。

    100%患者有不同程度的蛋白尿，60%以上為腎病綜合征，約50%患者有不同程度血尿，1/3患者起病時(shí)伴有高血壓、腎功能不全，常有腎小管功能受損表現(xiàn)。持續(xù)腎病綜合征若不予治療，在5～10年內(nèi)將有超過(guò)50％的患者進(jìn)入ESRD。

    由于單獨(dú)使用腎上腺皮質(zhì)激素治療完全緩解率低，長(zhǎng)期大劑量（潑尼松1 mg/kg/d）使用常伴有糖皮質(zhì)激素明顯副作用，首選治療方按案是大劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松1 mg/kg/d）聯(lián)合環(huán)磷酰胺或小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松<0.5mg/kg/d）聯(lián)合環(huán)孢素A治療。他克莫司（0.05-0.1mg/kg.d，血藥谷濃度5-10ng/ml）對(duì)環(huán)孢素A無(wú)效的患者可能有效。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴、反復(fù)復(fù)發(fā)者，環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯（1-2g/d，3－6月）可能有利于延長(zhǎng)維持緩解時(shí)間。

    上述治療無(wú)效的患者，可以試用利妥昔單抗或血漿置換。

    膜性腎病的治療

    大部分膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征，其余患者為非腎病范圍內(nèi)蛋白尿。50%的患者可有鏡下血尿，罕見(jiàn)有紅細(xì)胞管型或肉眼血尿。大部分患者血壓正常。大多數(shù)患者起病初腎功能正常，通常腎功能不全進(jìn)展比較緩慢。

    膜性腎病的自然病程差異較大，部分患者自然緩解，部分患者則進(jìn)展至ESRD。血肌酐正常、蛋白尿持續(xù)小于4g/d為低?；颊撸谎◆；蚧窘咏?、尿蛋白為4－8g/d為中?；颊?；肌酐不正常或持續(xù)惡化、尿蛋白>8/d者為高?；颊?。對(duì)于中、低?；颊撸煽紤]僅應(yīng)用非免疫抑制治療對(duì)于高?；颊?，則需要積極的免疫抑制治療。單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療不能有效提高完全緩解率，也不能改善腎臟長(zhǎng)期存活。免疫抑制治療首選糖皮質(zhì)激素與烷化劑的聯(lián)合使用；對(duì)足量糖皮質(zhì)激素有顧慮或者有糖皮質(zhì)激素禁忌癥時(shí)，可用環(huán)孢素或環(huán)孢素與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，其療效相當(dāng)；環(huán)孢素緩慢減量后，小劑量（1-1.5mg/kg/d）長(zhǎng)期維持可以避免復(fù)發(fā)。FK506在緩解蛋白尿和保護(hù)腎功能方面也有一定效果，其治療方案仍待經(jīng)驗(yàn)積累后方可確定。霉酚酸酯對(duì)短期減少尿蛋白可能有些作用，因缺乏更多有效性證據(jù)，僅在上述治療無(wú)效時(shí)考慮。硫唑嘌呤不能提高IMN患者蛋白尿的總體緩解率，亦不能提高腎臟長(zhǎng)期生存率。不推薦作為膜性腎病的常規(guī)免疫抑制治療制劑。