在世界范圍內(nèi)，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡最大的元兇，約占全部孕產(chǎn)婦死亡的 30% 及以上。據(jù)估計(jì)，全世界每年至少有 127000 名女性因產(chǎn)后出血過(guò)多而死亡。而事實(shí)上，90% 的產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的。

    產(chǎn)后出血的基本治療包括使用子宮收縮劑，雙手子宮**和盡可能縫合傷口。假如這些基本治療仍然無(wú)效，則需要其他的外科治療（子宮背帶式縫合術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，結(jié)扎子宮或髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮切除）。

    北京煤炭總醫(yī)院婦產(chǎn)科李光太等報(bào)告了一種可以在剖腹產(chǎn)中使用的新型手術(shù)方法（“&”字縫合法），并將研究成果發(fā)表在 Archiives of Gynecology and Obstetrics 雜志上。該方法已被證實(shí)能成功控制因?qū)m縮乏力，以前的剖腹產(chǎn)瘢痕和胎盤(pán)前置導(dǎo)致的宮體和下段子宮產(chǎn)后出血。

    從 2004 年 6 月到 2011 年 11 月，9 名女性因?qū)m縮乏力和胎盤(pán)前置在中國(guó)煤炭總醫(yī)院行“&”字縫合術(shù)。

    患者年齡在 23-41 歲之間（平均年齡 29 歲），產(chǎn)次 0-1,在孕 35-41 周時(shí)接受手術(shù)（平均 38 周）?；颊叩哪挲g，孕次，產(chǎn)次，孕齡，診斷，分娩方式，大量失血，容量治療見(jiàn)表 1.

    表 1. 經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重產(chǎn)后大出血治療和縫合患者的臨床資料

    產(chǎn)科大出血的標(biāo)準(zhǔn)化治療，比如子宮**，紗布填塞和適當(dāng)使用子宮收縮劑（即注射縮宮素，或卡前列素栓劑，米索前列醇片和卡前列素氨丁三醇注射等）。在所有患者身上，這些常用的措施在行子宮壓迫縫合術(shù)之前均失敗了。

    在麻醉下，患者應(yīng)用 Lloyd Davies 或 semi-lithotomy **很容易評(píng)估出血情況。助手站在病人雙腿之間間歇性擦洗**以確定是否出血和出血程度。手術(shù)醫(yī)生將子宮從腹腔取出來(lái)查找是否有出血點(diǎn)，雙手壓迫來(lái)評(píng)估壓迫縫合技術(shù)是否有效的控制出血，如果該試驗(yàn)成功，那么這種縫合也會(huì)成功。

    確認(rèn)試驗(yàn)成功后，醫(yī)生游離膀胱與子宮下段、宮頸，并反折于拉鉤后，使整個(gè)子宮下段和部分宮頸充分暴露，應(yīng)用 1 號(hào)線（或 absorbable Vicry1.0,Ethicon,France,Neuilly-sur-Seine,France）和 70mm 用手略微拉直的圓針進(jìn)行縫合。

    “&”字縫合法的第一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)緊靠腹側(cè)子宮壁，子宮下段上邊界上約 1-2cm,宮體右邊距約 2-3cm 處（圖 1,2）。針從前壁垂直插入通過(guò)宮體到達(dá)后壁漿膜。把針從后壁拔出。向下拉線，選擇第二個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，子宮外口上約 2-3cm,子宮下段 / 宮頸右邊距 1cm,將**入下部子宮壁。這次從后壁漿膜層再次穿透子宮腔到前壁外部。

    然后線向上跨過(guò)剖腹產(chǎn)的橫切口到達(dá)第一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，原位垂直刺入（第三個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，圖 1）穿過(guò)子宮腔到達(dá)后壁漿膜層外。之后，線向上環(huán)繞子宮底從中間到右外側(cè)緣約 4cm,沿著子宮前面到達(dá)第一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)（圖 1）。另一針，也就是左側(cè)縫合與上述的右側(cè)縫合完全一致。當(dāng)兩個(gè)平行的縫合完成，與助手用雙手?jǐn)D壓子宮，每側(cè)分別結(jié)五個(gè)方結(jié)，在最初的地方堅(jiān)固的系在一起。
 

    圖 1.“&”字縫合的矢狀切面
 

    圖 2.“&”縫合前視圖

    所有患者出院后進(jìn)行了 6 周隨訪。隨后一年內(nèi)每三個(gè)月隨訪 1 次，之后每年隨訪 1 次。研究人員通過(guò)回顧患者的醫(yī)療記錄來(lái)評(píng)估這種縫合技術(shù)和結(jié)果的有效性。

    9 名女性剖腹產(chǎn)期間發(fā)生大出血，包括 6 例胎盤(pán)前置，2 例之前剖腹產(chǎn)瘢痕和 1 例下段子宮 / 宮頸裂傷。所有患者表現(xiàn)出宮縮乏力。多數(shù)患者（7/9）為初產(chǎn)婦 （見(jiàn)表 1）。9 名女性經(jīng)過(guò)常規(guī)治療均未能止血（例如雙手子宮**，紗布填塞，八字縫合和適當(dāng)?shù)淖訉m收縮劑等等）。所有患者經(jīng)“&”字壓迫縫合技術(shù)后立即止血。僅僅 3 例病人增加了紗布填塞和 / 或八字縫合，避免了進(jìn)一步的外科治療。

    患者術(shù)后沒(méi)有嚴(yán)重的心臟、呼吸、腎臟、肝臟和腦功能障礙并發(fā)癥的發(fā)病率。其中三名女性在重癥監(jiān)護(hù)室觀察 24 小時(shí)。直到所有患者術(shù)后 7 天出院均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)延遲出血。

    分娩后 24 小時(shí)內(nèi)的產(chǎn)后大出血（PPH）對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)大問(wèn)題，這點(diǎn)毋庸置疑。一般來(lái)說(shuō)，其定義是患者產(chǎn)后失血超過(guò) 500ml 或者血細(xì)胞比容比產(chǎn)前減少超過(guò) 10%,或者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要輸血。

    宮縮無(wú)力是 PPH 最常見(jiàn)的原因，大約占 75-90%.宮縮無(wú)力的危險(xiǎn)因素包括產(chǎn)程延長(zhǎng)，子宮過(guò)度擴(kuò)張（如羊水過(guò)多，多個(gè)人身，巨大胎兒等），產(chǎn)次過(guò)多，絨毛膜羊膜炎，胎盤(pán)早剝，胎盤(pán)前置，胎盤(pán)增生等。早期診斷和危險(xiǎn)因素管理大大降低其發(fā)病率。盡管可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別，但是 PPH 常常出乎預(yù)料的發(fā)生于低風(fēng)險(xiǎn)女性身上。

    各種醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)治療不斷在嘗試，但是沒(méi)有一種全部成功。假如 PPH 的一線療法如催產(chǎn)素和前列腺素未能控制出血，就必須考慮外科手術(shù)治療。在過(guò)去十年里，手術(shù)治療 PPH 不斷發(fā)展。

    到目前為止我們所知道的一些不同于保守手術(shù)治療，且能控制因?qū)m縮無(wú)力導(dǎo)致 PPH 的最受歡迎和最有價(jià)值的技術(shù)是 B-Lynch 縫合術(shù)，文章在 1997 年首次發(fā)表。從那以后，研究人員在這個(gè)技術(shù)上進(jìn)行改良，取得了很好的效果。用此方法控制子宮出血被證實(shí)能減少緊急子宮切除的發(fā)生率，使這些患者保留生育能力。

    可能由于大多數(shù)國(guó)家剖腹產(chǎn)手術(shù)不斷增加，前置胎盤(pán)的發(fā)生率也在逐年增加。剖腹產(chǎn)手術(shù)子宮下段出血，尤其是前置胎盤(pán)和 / 或之前的剖腹產(chǎn)手術(shù)史（稱為“極高危前置胎盤(pán)”）在產(chǎn)科仍然是一個(gè)威脅生命的大問(wèn)題。因?yàn)橄露渭∪廨^少，可伸縮性較差。一般來(lái)說(shuō)，B-Lynch 縫合和 Hayman 縫合對(duì)宮縮無(wú)力引起的 PPH 有著較好的療效，但是對(duì)于未被縫合的下段出血，處理起來(lái)仍有困難。

    “&”字縫合法不同于任何一種治療 PPH 的保守手術(shù)治療方法。沒(méi)有打開(kāi)或者再次打開(kāi)下段子宮壁傷口是其突出優(yōu)點(diǎn)，降低了手術(shù)縫合時(shí)間。在本研究中，研究人員評(píng)估了這項(xiàng)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)它與 B-Lynch 縫合有著等價(jià)的療效和安全性。此外，這項(xiàng)技術(shù)因?yàn)椴挥弥匦麓蜷_(kāi)剖腹產(chǎn)傷口從而減少失血和麻醉持續(xù)時(shí)間。同時(shí)，這項(xiàng)技術(shù)不用打開(kāi)子宮下段前壁，因此尤其適用于**分娩。

    “&”字縫合的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是它可以控制住由于宮縮乏力和前置胎盤(pán)導(dǎo)致的難治性子宮下段 PPH,因?yàn)樗饕獙⑾露巫訉m的前壁和后壁緊緊系在一起，并且使子宮血管床或兩個(gè)子宮動(dòng)脈分支扭曲或關(guān)閉從而止血。

    這種壓迫縫合技術(shù)，使患者避免了緊急子宮切除術(shù)，保留了生育能力，避免了關(guān)鍵情況下子宮切除的其他手術(shù)并發(fā)癥。此外，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪顯示沒(méi)有一個(gè)人患上與之相關(guān)的并發(fā)癥（如子宮內(nèi)粘連，月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)期疼痛等），子宮評(píng)估（婦科檢查、超聲、術(shù)后診斷性宮腔鏡）顯示正常子宮。在兩個(gè)再次足月妊娠的女性剖腹產(chǎn)手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)異常子宮和盆腔異常。

    總之，“&”字縫合法對(duì)于因?qū)m縮乏力導(dǎo)致 PPH 且保守治療無(wú)效，尤其對(duì)于胎盤(pán)前置或者之前有剖腹產(chǎn)手術(shù)史的子宮下段出血是一個(gè)很好的選擇。與其他研究者的技術(shù)相比，該項(xiàng)技術(shù)更快更容易學(xué)習(xí)，在緊急情況下更容易實(shí)施。

    特別是對(duì)于未打開(kāi)或者未重新打開(kāi)宮腔的患者，其與經(jīng)典 B-Lynch 縫合法相比優(yōu)點(diǎn)在于減少失血和麻醉持續(xù)時(shí)間。但是參與該項(xiàng)研究的患者數(shù)量有限，研究人員正在征集更多的患者進(jìn)一步對(duì)該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步地評(píng)估。