喉癌 下咽癌聯(lián)合根治術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 02:40:32

喉癌 下咽癌聯(lián)合根治術(shù)知情同意書.doc 喉癌/下咽癌聯(lián)合根治術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 喉癌/下咽癌聯(lián)合根治術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 喉癌/下咽癌是發(fā)生于喉/下咽的惡性腫瘤，治療手段主要包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療等，目前主張以手術(shù)為主的計(jì)劃性綜合治療。 手術(shù)目的：根治性切除腫瘤，盡量保留或再造喉的發(fā)音功能，提高生活質(zhì)量。 不采取手術(shù)治療的可能后果：1、腫瘤增長侵犯周圍重要器官并影響功能，降低生活質(zhì)量并危及生命。2、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵犯重要臟器危及生命。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 1) 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 2) 呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、、肺膿腫、胸腔積液等； 3) 心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外； 4) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、傷口不愈合； 5) 氣管套管并發(fā)癥：氣管內(nèi)肉芽及皮膚周圍肉芽、氣管食管瘺； 6) 氣管套管脫出、拔管困難、永久帶管； 7) 聲音嘶啞不緩解或加重；全喉患者永久失音； 8) 咽喉瘺； 9) 乳糜瘺； 10) 頸部血管神經(jīng)損傷：迷走神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支、頸內(nèi)動(dòng)靜脈破裂； 11) 檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 12) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式； 13) 皮下氣腫、縱隔氣腫； 14) 喉、氣管瘢痕狹窄（致呼吸困難）、下咽狹窄（致吞咽困難）、聲門狹窄（影響發(fā)音）； 15) 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位； 16) 誤咽、嗆咳，嚴(yán)重的發(fā)生窒息乃至死亡； 17) 病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留； 18) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞； 19) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）； 20) 誘發(fā)原有疾病惡化； 21) 術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符； 22) 再次檢查/手術(shù)； 23) 因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術(shù)； 24) 檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關(guān)情況； 25) 檢查仍有誤診、漏診的可能； 26) 術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時(shí)需行氣管切開術(shù)； 27) 周圍重要神經(jīng)損傷致聲帶麻痹、咽肌麻痹、喉部感覺反射消失； 28) 局部皮膚瘢痕或畸形，切口周圍皮膚麻木； 29) 復(fù)發(fā)； 30) 需二次手術(shù)； 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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