鼻中隔偏曲矯正術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 13:41:00

鼻中隔偏曲矯正術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 鼻中隔偏曲矯正術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 鼻中隔偏曲是鼻中隔偏離中線或局部突起影響鼻腔生理功能的一種疾病。 如不行手術(shù)可能出現(xiàn)鼻竇炎、鼻堵、頭痛、鼻出血、嗅覺障礙、頭暈、耳鳴、中耳炎等并發(fā)癥。 手術(shù)目的：糾正偏曲，改善鼻腔通氣不良。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策： 1) 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 2) 呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等； 3) 心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停； 4) 檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，眶周血腫，鼻中隔血腫，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 5) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式； 6) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷（致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染）__________________________； 7) 顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、腦膜炎、腦脊液鼻漏、海綿竇血栓、腦膿腫及腦血管意外； 8) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫； 9) 嗅覺障礙； 10) 鼻腔通氣過度或繼發(fā)性萎縮性鼻炎； 11) 術(shù)后鼻腔粘連，鼻中隔穿孔血腫、膿腫，鼻梁塌陷； 12) 術(shù)后溢淚，眶周淤血、眶內(nèi)血腫，致眼球活動受限、復(fù)視、視力下降，甚至失明； 13) 病灶切除不全，或腫瘤殘體存留； 14) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞； 15) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）； 16) 誘發(fā)原有疾病惡化； 17) 術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符； 18) 再次檢查/手術(shù)； 19) 因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術(shù)； 20) 檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關(guān)情況； 21) 檢查仍有誤診、漏診可能； 22) 面部瘢痕或畸形； 23) 牙齒、面部麻木； 24) 唇齦切口瘺孔頰部血腫； 25) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： _______________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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