對于兒童和青少年骨骼脆性的顧慮使得研究者對骨密度檢測的關(guān)注增加。2010年12月27日,美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)于《兒科學(xué)》(Pediatrics)雜志在線發(fā)表了關(guān)于兒童和青少年骨密度檢測的臨床報(bào)告,整理發(fā)布了關(guān)于骨密度檢測應(yīng)用、結(jié)果分析、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用等的推薦意見。AAP在本次臨床報(bào)告中強(qiáng)調(diào)的推薦意見主要基于2007年國際臨床骨密度學(xué)會(huì)(ISCD)兒科立場發(fā)展大會(huì)(PDC)上國際專家組形成的共識(shí)聲明。部分推薦意見是基于循證證據(jù)的,而由于現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足,部分推薦意見來自于專家觀點(diǎn)。
本報(bào)整理刊出部分重要推薦意見,邀請?jiān)撏扑]意見的主要作者之一西爾斯(Sills)教授進(jìn)行解讀,并請北京兒童醫(yī)院鞏純秀教授結(jié)合我國特點(diǎn)對兒童骨密度測量問題行進(jìn)一步解析。
檢查指征
●由于雙能X線吸收法(DXA)實(shí)用性高,可重復(fù)性強(qiáng),獲得檢查結(jié)果迅速,放射暴露低,具有正常值參考范圍,因?yàn)楸煌扑]為兒童骨密度檢測的方法。
●患原發(fā)性骨骼疾?。ㄌ匕l(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥、成骨不全)和導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)繼發(fā)性升高疾病的患者,在首次就診時(shí)和開始骨活性藥物治療前應(yīng)接受骨密度檢測。致骨折風(fēng)險(xiǎn)繼發(fā)性升高的情況包括慢性炎癥性疾病、長期活動(dòng)不便、內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)疾病、對骨骼健康有不良影響的癌癥和治療方法。
●有嚴(yán)重臨床骨折病史(1次下肢長骨骨折,≥2次上肢長骨骨折,或者在輕微或無創(chuàng)傷后出現(xiàn)椎骨骨折)的兒童應(yīng)接受DXA掃描。是否行骨密度檢測應(yīng)綜合考慮患者骨折年齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、相關(guān)危險(xiǎn)因素、是否有放射性暴露或應(yīng)用對骨骼有不良影響的藥物、家族史、骨折次數(shù)、創(chuàng)傷強(qiáng)度,低創(chuàng)傷性骨折被定義為在站立或更低高度跌倒后的骨折。
●在兒童中,行DXA檢測的部位最好為腰椎和全身(如可能的話應(yīng)除外顱骨)。對于有攣縮表現(xiàn)的患兒,可能須檢測股骨遠(yuǎn)端外側(cè)部,體內(nèi)有金屬物的兒童可能須檢測其他部位。
●雖然重復(fù)檢測的最小間隔期為6個(gè)月,但常需1年或更長時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)可檢測到的改變。
風(fēng)險(xiǎn)與益處
●行脊椎和全身DXA檢測的兒童可能接受的放射劑量為5~6 μSv,其對兒童健康造成的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。
●如DXA檢查所得數(shù)據(jù)不能被有經(jīng)驗(yàn)的兒童骨密度檢測中心專家合理解釋,則存在誤診的潛在風(fēng)險(xiǎn),包括由于不恰當(dāng)?shù)貐⒖糡值導(dǎo)致對骨質(zhì)疏松癥的誤診比例增大。
●對DXA結(jié)果的錯(cuò)誤分析可能導(dǎo)致患兒父母過度憂慮、進(jìn)行昂貴和不必要的藥物治療以及限制患兒體力活動(dòng)。
結(jié)果分析
●在兒童中,提示有骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括有嚴(yán)重臨床骨折病史以及骨量減少,即與相同年齡、性別和種族健康兒童的參考數(shù)據(jù)相比,骨礦物質(zhì)含量(BMC,單位為g)或骨礦物質(zhì)密度(BMD,單位為g/cm2)的Z值降低超過2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。兒童和青少年的參考數(shù)據(jù)較充分,但缺乏嬰幼兒相關(guān)參考數(shù)據(jù)。對有慢性疾病或青春期延遲的兒童,其BMD應(yīng)基于身高進(jìn)行校正或與特定年齡、性別和身高人群的參考數(shù)據(jù)進(jìn)行對照。
●與無骨折史的兒童相比,有骨折史健康兒童的BMC、BMD更有可能偏低。
●在有慢性疾病的兒童中,骨量降低與骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的數(shù)具有限。
推薦意見客觀實(shí)用 但在我國尚待普及
北京兒童醫(yī)院 鞏純秀
該部由AAP發(fā)布的兒童和青少年骨密度檢測推薦意見內(nèi)容客觀實(shí)用,AAP針對如何行骨密度檢測、檢測的適應(yīng)癥以及對檢測結(jié)果如何解讀給出了指導(dǎo)性建議。
對于有遺傳學(xué)疾病或慢性獲得性疾病的兒童,運(yùn)動(dòng)受限和營養(yǎng)障礙可導(dǎo)致其骨骼不能達(dá)預(yù)期的體積、骨量和骨密度等,易于發(fā)生骨折,因此,許多患兒父母關(guān)注其骨密度。正是由于對兒童骨骼脆性的擔(dān)心使骨密度越來越受關(guān)注,AAP召集專家修訂了相關(guān)推薦意見。但由于兒童青少年骨骼疾病循證數(shù)具有限,本推薦意見并不完善,目前正在進(jìn)行的研究也將不斷完善和更新相關(guān)觀念,指南也必將再次更新。
成人骨密度與骨折的相關(guān)性使骨密度檢測可提示治療反應(yīng),但對于兒童尚無確切結(jié)論。因此AAP推薦意見有明確層次,其關(guān)于骨密度檢查人群的建議均有明確證據(jù)證實(shí),同時(shí)還推出一些以專家共識(shí)為依據(jù)的推薦意見。
在我國,由于兒童醫(yī)院設(shè)備有限且缺少各年齡段正常兒童DXA檢測數(shù)據(jù),因此,此檢查仍較難被用于臨床常規(guī)評價(jià)。
兒童骨密度檢測存在認(rèn)知誤區(qū) 指南尚待完善
美國紐約州立大學(xué)上州醫(yī)科大學(xué)錫拉丘茲校區(qū) 西爾斯(Sills)
在美國,許多醫(yī)生建議有骨折或慢性疾病的兒童和青少年行骨密度檢測。但醫(yī)師應(yīng)在以下方面有正確認(rèn)識(shí):① 醫(yī)生分析檢查結(jié)果時(shí)常不恰當(dāng)?shù)貐⒖糡值,該值是將BMD與已達(dá)骨量峰值的年輕成人比較而得,而對未達(dá)骨量峰值的兒童,應(yīng)參考Z值,因?yàn)閆值是將測得的BMD與健康同齡、同性別人群進(jìn)行比較;② 青春期兒童骨量逐漸增加,對于青春期延遲或提前的兒童,對骨密度測定結(jié)果的分析應(yīng)基于生物學(xué)年齡而非實(shí)際年齡;③ 對身材矮小的兒童,即使骨密度正常,檢測數(shù)值仍可能偏低,因此分析結(jié)果須考慮身高因素;④ 對骨密度降低的兒童,如不同時(shí)具備Z值<-2和骨折史2個(gè)條件則不能被定義為骨質(zhì)疏松。
由于相關(guān)研究少、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分,該領(lǐng)域仍有許多問題尚待解決:① 目前尚不明確哪類兒童須接受檢查,其他方面健康的兒童發(fā)生多少次骨折才建議接受檢查,該報(bào)告中推薦意見為最新觀點(diǎn),但尚須證明是否為最佳建議;② 對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松兒童,雙膦酸鹽為唯一用于增強(qiáng)骨骼的藥物,雖然推薦維生素D和鈣,但二者亦被推薦用于所有兒童,因此,是否有必要行骨密度檢測仍待明確;③ 尚無關(guān)于所有種族的詳細(xì)數(shù)據(jù);④ 關(guān)于如何根據(jù)身高和青春期發(fā)育情況進(jìn)行校正,尚不完全明確;⑤ 在成人中,低BMD可預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn),但在兒童中尚缺乏同樣數(shù)據(jù)。