定義

    心脈痹阻證是由于各種致病因素，導(dǎo)致心臟脈絡(luò)痹阻不通而出現(xiàn)的以心悸、心痛、痛引肩背為主的證候。常見有以下四個(gè)證型。

    瘀血內(nèi)阻型   多因陽氣不足，或氣機(jī)阻滯，血運(yùn)遲緩，血滯成瘀，瘀阻心臟脈絡(luò)所引起的心胸剌痛，固定不移，口唇紫暗等證候。

    痰濕困遏型   胸陽不足，氣化失司，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，或因嗜食肥甘，導(dǎo)致痰濕停聚，阻遏胸陽，心脈不通而出現(xiàn)心胸悶痛，痰多乏力，頭身困重的癥狀。

    寒邪凝滯型   寒邪內(nèi)侵，困遏胸陽或胸陽不足，陰寒凝滯，氣血運(yùn)行不暢，心脈不通而出現(xiàn)的心痛劇烈，畏寒肢冷的癥狀。

    氣機(jī)郁結(jié)型   情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，心脈不通，故出現(xiàn)心胸脹痛，善嘆息，隨情志變化而癥狀增減等證候。

    病因

    瘀血內(nèi)阻型   思慮勞倦，曲運(yùn)神機(jī)，易致心氣、心陽不足，無力推動血液運(yùn)行，而致瘀血內(nèi)停，痹阻心脈，“心痹之因，或焦思勞心，心氣受傷，或心火妄動，心血虧損，而心痹之癥作矣”（《癥因脈治》）。“凡瘀血之證，……或因憂思過度，而致營血郁滯不行……”（《醫(yī)述》引羅赤誠論）；或因素體氣虛，血液運(yùn)行遲緩，氣虛血瘀，痹塞心脈，不通則痛。

    痰濕困遏型   平素嗜食膏梁厚味，損傷脾胃，運(yùn)化無權(quán)，濕聚生痰，痰濁停聚，正如《儒門事親》所云：“凡膏梁之人，起居閑逸，奉養(yǎng)過度，酒食所傷，以致中脘留飲。”痰飲濕濁，痹阻心脈，不通則痛，此即《癥因脈治》所說“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”。

    寒邪凝滯型   寒邪入侵，寒性收引，寒凝經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流。”《靈樞經(jīng)》亦云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通。”若陽虛，易感外寒風(fēng)冷之氣，寒凝心脈，痹阻不通，不通則痛，正如古人所說：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也。”（《諸病源候論》）“論曰：虛極之人，為寒邪所客，氣上奔迫，痹而不通，故為胸痹。”“論曰：體虛之人，寒氣客之，氣結(jié)在胸，郁而不散，故為胸痹。”（《圣濟(jì)總錄》

    氣機(jī)郁結(jié)型   急躁憂愁，損傷心氣，氣機(jī)阻滯，痹阻心脈，形成氣滯心痛。正如《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》所說：“胸痛中有屬于心臟病引起的，痛時(shí)偏在左側(cè)，有如針刺，重者牽及肩臂內(nèi)側(cè)作痛，常有胸悶氣滯，呼吸不暢。”

    病機(jī)

    瘀血內(nèi)阻，痰濕困遏，寒邪凝滯，氣機(jī)郁結(jié)，上述瘀、痰、寒、氣四種病理產(chǎn)物均可痹阻心臟脈絡(luò)，使胸陽失宣，氣血運(yùn)行不暢，心脈阻塞不通，形成心脈痹阻證。大多在陽氣虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)寒凝，血瘀，痰濁，氣滯的病理改變，而以陽氣虛弱為本，實(shí)邪阻滯心脈為標(biāo)。病位均在心。

    瘀血內(nèi)阻型   心主血脈，血液的正常運(yùn)行有賴于心臟陽氣的推動，心氣不足，則血運(yùn)遲緩，瘀血阻絡(luò)，胸陽不展，氣機(jī)不利。寒凝可導(dǎo)致血瘀，臨床上寒瘀并見，而病發(fā)真心痛。正如《醫(yī)學(xué)正傳》所云：“有真心痛者，大寒觸犯心君，又曰污血沖心，手足青過節(jié)者，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”

    痰濕困遏型   痰濁阻滯經(jīng)脈，阻遏胸陽，胸陽不展，氣血運(yùn)行不暢，遂成胸痹。若痰濁壅遏氣機(jī)，氣滯不行，則易形成痰氣阻閉；氣機(jī)不暢，血運(yùn)障礙，則瘀血內(nèi)停，痰瘀并見。

    寒邪凝滯型   《醫(yī)門法律》說：“胸痹總因陽虛故陰得乘之。”陽虛，寒邪易于客之，寒凝血脈，血澀不暢，胸陽不展，血脈閉阻?！吨T病源候論》在分析寒凝心痛的病機(jī)中認(rèn)為：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也。其痛發(fā)，有死者，有不死者，有久成疹者。心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死。心有支之絡(luò)脈，其為風(fēng)冷所乘，不傷于正經(jīng)者，亦令心痛，則窄間窄盛，故成疹不死。又心為火，與諸陽匯合，而手少陰心經(jīng)也。若諸陽氣虛，少陰之經(jīng)，氣逆，謂之陽虛陰厥，亦令心痛，其痛引喉也。”其主要病機(jī)是寒凝心脈、胸陽不展。若寒邪凝滯，氣機(jī)阻閉，或寒凝血瘀，則形成寒凝氣滯血瘀并見。若寒邪直犯心經(jīng)，寒氣侵心，可引致猝發(fā)身死之危候。正如《辨證錄》所云：“夫真心痛，原有兩證：一寒邪犯心，一火邪犯心也。寒犯心者，乃直中陰經(jīng)之病，猝不及防，一時(shí)感之，立刻身死。死后必有手足盡紫黑者，甚則遍身俱青。多非藥食解救，以至急而不遑救也。倘家存藥餌，用人參一二兩，附子三錢，急煎救之，可以望生，否則必死。”

    氣機(jī)郁結(jié)型   心氣郁滯，氣機(jī)阻閉，心臟脈絡(luò)不通，胸中陽氣不達(dá)，心脈痹阻。此即《醫(yī)碥》所云：“須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多，實(shí)亦滯，虛亦滯。”若氣郁不解，痰涎內(nèi)生，則痰氣交阻；氣滯不行，血運(yùn)失常，則氣滯血瘀，而成氣滯血瘀并見、氣郁痰凝并見、氣滯血瘀痰凝并見的病理轉(zhuǎn)歸。

    心脈痹阻證，雖由瘀血、痰濁、寒凝、氣滯閉阻心脈而發(fā)病，但總以陽虛、氣虛為病理基礎(chǔ)，若罹病日久，寒、痰、瘀、氣閉阻心脈之證，愈發(fā)愈重，則正氣大傷，陽氣虛竭，終致陽脫神散氣絕而為危重證候。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所說：“手心主，少陰厥逆，心痛引喉，身熱，死，不治。”

    鑒別要點(diǎn)

    心脈痹阻證臨床表現(xiàn)：心悸不安，心胸窒悶而痛，疼痛放射肩背、上肢內(nèi)側(cè)，時(shí)發(fā)時(shí)止。

    瘀血內(nèi)阻型   痛處固定，痛如針刺，舌質(zhì)紫黯見瘀斑瘀點(diǎn)，脈象多澀，以心胸刺痛，兼見舌脈瘀血的表現(xiàn)為臨床特征。

    痰濕困遏型   痛處固定，悶痛尤甚，形體肥胖，身重倦怠，咯吐痰沫，苔滑膩，脈滑。以心胸悶痛，兼見痰濕內(nèi)盛的表現(xiàn)為臨床特征。

    寒邪凝滯型   疼痛劇烈，多突然發(fā)作，陰雨天加重，得熱緩解，畏寒身冷，苔白或白膩，脈遲或弦。以心胸劇痛暴作，伴畏寒喜暖的表現(xiàn)為臨床特征。

    氣機(jī)郁結(jié)型   脹悶作痛，痛連左脅，遇怒則病發(fā)，舌象可正常，脈弦。以心胸脹痛，兼有情志因素的表現(xiàn)為臨床特征。

    鑒別分析

    心脈痹阻一證，多因瘀血、痰濁、寒凝、氣滯痹遏交阻于心臟脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故可見心胸窒悶而痛，正如《圣濟(jì)》所云：“心痛諸候，皆由邪氣客于手心主之脈。蓋手少陰心之經(jīng)，五臟六腑君主之官也，精神所舍，諸陽所合，其臟堅(jiān)固，邪氣未易以傷。是以諸邪在心，多在包絡(luò)者，心主之脈也。”諸陽受氣于胸而轉(zhuǎn)行于背，胸陽不振，氣機(jī)阻痹，痰濁、瘀血凝滯心脈，故痛引肩背?！短绞セ莘健氛J(rèn)為“夫胸痹心背痛者，由臟腑虛寒，風(fēng)冷邪氣，積聚在內(nèi)，上攻胸中，而乘于心，正氣與邪氣交爭，陽氣不足，陰氣有余，陰陽不和，邪正相擊，故發(fā)心背徹痛也”。心臟脈絡(luò)不通，則心經(jīng)循行部位經(jīng)氣不利，故左上肢內(nèi)側(cè)后緣放散疼痛；心臟陽氣不足，心失溫養(yǎng)，故心悸不安。

    心脈痹阻證是以心悸、胸痛為主癥，心悸說明病變部位，胸痛說明邪氣痹阻，不通則痛的病理機(jī)制，且胸痛常牽引后背、上肢內(nèi)側(cè)至無名指、小指，更與心經(jīng)走行有關(guān)，此為心脈痹阻證的主要診斷依據(jù)，

    瘀血內(nèi)阻型   因其瘀血阻滯心臟脈絡(luò)，故其疼痛特點(diǎn)是以針刺或刀割樣為主，得寒溫而無明顯增減（若寒凝血瘀則得熱痛減，遇寒加重）。舌質(zhì)紫暗見瘀點(diǎn)瘀斑，是血脈瘀滯之象。正如《溫?zé)嵴摗窂?qiáng)調(diào)的：“其人素有瘀傷宿血……其舌色必紫而暗。”脈澀為血運(yùn)不暢，瘀阻脈絡(luò)的表現(xiàn)。故《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“脈澀則心痛。”

    痰濕困遏型   因痰濕內(nèi)盛，痹阻胸陽，氣血凝滯，閉阻不通，故胸痛，因痰濕為患，故悶痛為甚；因痰濕陰濁之邪內(nèi)盛，故可兼見素體肥胖，身重倦怠，咯吐痰沫，苔滑膩，脈滑等。正如《丹溪心法·痰十三》所云：“凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈、心嘈雜、怔忡、驚悸、為寒熱痛腫、為痞膈、為壅塞……”盡管痰隨氣升，無處不到，但依其停留的部位不同而有各自的癥狀和體征。本證因痰濁阻痹胸陽，故以胸部悶痛為特征。

    寒邪凝滯型   因寒主收引，寒性凝滯，寒邪凝閉，阻滯心脈，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故其痛多卒發(fā)且劇烈，誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《太平圣惠方》亦云：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)，正氣不足，邪氣勝盛，邪正相擊，上沖于心，心如寒狀，痛不得息，故云卒心痛也。”寒邪得陽熱則消散，故疼痛得熱緩解，遇寒則凝滯更甚，故遇寒癥狀加重；陽虛寒盛不得溫煦周身，故畏寒肢冷，苔白或白膩，脈遲。

    氣機(jī)郁結(jié)型   心氣郁滯，胸陽不振，或肝氣郁結(jié)，氣滯心脈，故疼痛特點(diǎn)是以脹痛為主，伴有肝郁的表現(xiàn)：痛連左脅，遇怒則發(fā)病，脈弦。

    心脈痹阻證的四個(gè)證型就其臨床癥狀而言，除具備心悸不安，心胸窒悶而痛，疼痛放射肩背、上肢內(nèi)側(cè)，時(shí)發(fā)時(shí)止的共同癥狀外，瘀血內(nèi)阻型，是以心胸刺痛，固定不移為特點(diǎn)；痰濕困遏型，是以心胸悶痛為特點(diǎn)；寒邪凝滯型，是以心痛劇烈，突然發(fā)作為特點(diǎn)；氣機(jī)郁結(jié)型，是以心胸脹痛為特點(diǎn)，另外，瘀血內(nèi)阻型，尚有唇舌紫暗的瘀血證；痰濕困遏型，還具有體胖痰多身重的痰盛證；寒邪凝滯型，兼有遇寒痛甚、肢冷的寒凝證；氣機(jī)郁結(jié)型，伴有精神因素的肝郁證。故上述四型疼痛的特點(diǎn)不同，兼證各異。

    瘀血內(nèi)阻型、痰濕困遏型、寒邪凝滯型、氣機(jī)郁結(jié)型，就其病機(jī)病勢而言，瘀血內(nèi)阻型是以心氣不足，運(yùn)血無力，血運(yùn)遲緩，瘀血痹阻心脈，心臟脈絡(luò)不通為主要病機(jī)。常寒瘀并見，而病發(fā)真心痛危候。痰濕困遏型：痰濁阻滯經(jīng)脈，困遏胸陽，胸陽不展，而成心脈痹阻證，?？尚纬商禋庾栝]，痰瘀并見的證候；寒邪凝滯型：寒凝陽郁，血運(yùn)不暢，血脈閉阻，心脈不通，可形成寒凝血瘀，或寒凝氣滯血瘀證候，甚者，寒邪直中心經(jīng)，引起猝發(fā)身死的危證；氣機(jī)郁結(jié)型：氣機(jī)阻閉，心脈不通，胸陽不達(dá)，氣滯心脈，易形成氣滯血瘀、氣郁痰凝、氣滯血瘀痰凝的病理轉(zhuǎn)歸。

    瘀血內(nèi)阻型、痰濕困遏型、寒邪凝滯型、氣機(jī)郁結(jié)型，就其病因病史而言，瘀血內(nèi)阻型多因思慮勞損，損傷心氣，運(yùn)血無力所致，故多有氣虛的病史。痰濕困遏型，多因平素嗜食肥甘，蘊(yùn)濕生痰所致，故有體胖痰多的病史。寒邪凝滯型，多因寒邪侵犯心脈，故有陽氣不足的病史。氣機(jī)郁結(jié)型，多因氣滯心脈，故平素多有情志不暢、急躁惱怒的病史。

    瘀血內(nèi)阻型，治療宜活血化瘀，理氣止痛，方用血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》），王清任認(rèn)為：“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥”；痰濕困遏型，治療宜宣通胸陽，化痰通絡(luò)，方用瓜蔞薤白半夏湯（《金匱要略》），張仲景認(rèn)為：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞樓薤白半夏湯主之”；寒邪凝滯型，治療宜溫經(jīng)散寒，宣通胸陽，方用瓜蔞薤白白酒湯合烏頭赤石脂湯（《金匱要略》）；氣機(jī)郁結(jié)型，治療宜理氣開郁，活血止痛，方用復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）。（心脈痹阻證四個(gè)證型的鑒別 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）