在這些“留守患者”中有一位60歲老人，她曾被告知自己存在冠狀動(dòng)脈阻塞，而且阻塞發(fā)生在血管彎曲部分，難以處理；出院時(shí)醫(yī)生推薦其應(yīng)用阿司匹林并處方了硝酸甘油（nitro），患者稱幾乎沒(méi)有其他藥物了。筆者在一個(gè)周六上午吃早餐時(shí)偶然遇到該患者，他們進(jìn)行了簡(jiǎn)單的交流。患者表示不知道自己該做什么，甚至不知道自己是否真的存在問(wèn)題，因?yàn)樽约簺](méi)有任何癥狀，但是轉(zhuǎn)診篩查中的負(fù)荷測(cè)試結(jié)果卻是異常的。患者的弟弟是一名導(dǎo)管室工作者，他對(duì)患者進(jìn)行造影檢查后并未發(fā)現(xiàn)醫(yī)生所說(shuō)的“阻塞”.筆者感覺(jué)到，這例患者不僅僅是在傾訴，而且是在向她尋求幫助。對(duì)于這類患者，筆者的建議如下：

    來(lái)自COURAGE研究的經(jīng)驗(yàn)  筆者告訴患者，所有的COURAGE試驗(yàn)受試者都存在明顯的冠脈阻塞。而在數(shù)年之后，近80%的患者在接受良好藥物治療的前提下沒(méi)有發(fā)生事件?！傲粢庾约旱陌Y狀和體征，但同時(shí)也要繼續(xù)享受你的生活！”,筆者也認(rèn)為該患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果是正常的，這類心肌收縮能力（射血分?jǐn)?shù)）正常者的長(zhǎng)期預(yù)后是較好的。筆者建議，若患者出現(xiàn)了心臟相關(guān)癥狀，應(yīng)向醫(yī)生尋求幫助，而且可以選擇其他藥物治療。

    冠脈鈣化評(píng)估  筆者建議患者行鈣化掃描來(lái)明確她的血管到底發(fā)生了多少代謝性損傷。筆者認(rèn)為，如果患者60歲時(shí)仍沒(méi)有冠狀動(dòng)脈鈣化，那么患者可能不會(huì)發(fā)生冠心??；若患者有明顯的冠脈鈣化，建議其進(jìn)行2小時(shí)葡萄糖耐量測(cè)試，并在應(yīng)用硝酸甘油和阿司匹林的基礎(chǔ)上加用他汀。

    堅(jiān)持地中海飲食  筆者解釋道，曾有試驗(yàn)證實(shí)他汀類藥物可使心血管死亡率降低40%,而部分研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持地中海飲食可使心血管死亡率降低50%左右。筆者建議患者每天攝入約2湯匙的橄欖油，減少碳水化合物攝入。筆者鼓勵(lì)患者改變自身的飲食觀念，以均衡膳食取代 “不吃白不吃”的觀念，將BMI控制在18——25 kg/m2之間。

    運(yùn)動(dòng)  筆者稱，地中海生活方式還包括了運(yùn)動(dòng)這一健康因素。若干試驗(yàn)表明運(yùn)動(dòng)可以顯著降低患者的過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究提示每天30分鐘健步走或3次10分鐘健步走可能是有效的。筆者建議患者在兩種運(yùn)動(dòng)方式中二選其一。此外，筆者并不知道患者曾在平板測(cè)試中堅(jiān)持了多久——例如時(shí)長(zhǎng)是否達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)Bruce協(xié)議的第三階段（提示預(yù)后良好）。筆者猜測(cè)患者至少堅(jiān)持了7分鐘。

    再次與心內(nèi)醫(yī)生交流  筆者建議，患者應(yīng)詢問(wèn)醫(yī)生：阻塞的血管是否是負(fù)荷測(cè)試結(jié)果異常的原因。近期筆者曾遇到一例患者，她在尋找其他意見(jiàn)；該患者曾在球囊手術(shù)失敗后計(jì)劃行復(fù)雜旋磨術(shù)，但筆者注意到其負(fù)荷測(cè)試異常結(jié)果與另一血管相關(guān)，阻塞血管供血區(qū)域的灌注完全且正常。作為一個(gè)曾經(jīng)的導(dǎo)管室工作者，筆者表示雖然阻塞血管難以忽視，但我們不應(yīng)該對(duì)無(wú)缺血證據(jù)的血管進(jìn)行干預(yù)。

    考慮冠脈CT造影  盡管CT造影可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，但筆者依然建議采取這種檢查方式。其依據(jù)是這種方式的陰性預(yù)測(cè)值極好。她了解人體冠脈樹(shù)的大致樣貌，因此CT造影有助于明確問(wèn)題血管是否存在病變證據(jù)。

    維持正常血壓  筆者建議患者將血壓降至120/70mmHg,并嚴(yán)格限制鈉攝入（≤2400mg/天），因?yàn)楦哐獕簳?huì)導(dǎo)致心衰、卒中，甚至是心梗。筆者鼓勵(lì)患者將血壓降至臨界值，并對(duì)比家庭測(cè)量值與診室測(cè)量值是否相同，且不時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。

    雖然筆者知道餐廳并不是進(jìn)行此次對(duì)話的理想地點(diǎn)，但是的確難以拒絕老友的請(qǐng)求。因?yàn)楣P者關(guān)心患者，要對(duì)患者負(fù)責(zé)，也不忍心讓患者背負(fù)著這樣心理負(fù)擔(dān)生活下去。診斷疾病、制定治療計(jì)劃和循證治療都非常重要，但是直到我們與患者進(jìn)行了交流，才能夠真正的完成治療任務(wù)。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，醫(yī)患交流遠(yuǎn)比我們想象的重要。

    醫(yī)脈通編譯自：We Need to Talk: What My Friend With 'Heart Disease' Should Have Been Told. Medscape. October 12, 2016