指南***背景：

    已有的涉及甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤的臨床診治指南均針對成人患者制定，而發(fā)生于兒童中的甲狀腺新生物，無論在病理、臨床表現(xiàn)，還是長期預(yù)后，均與成人患者不同。此外，推薦適用于成人患者的治療措施，在死亡風(fēng)險較低的兒童患者中不僅未必適宜，反而會因過渡治療導(dǎo)致兒童患者長期風(fēng)險增加。基于上述原因，2015年ADA***了針對兒童及青少年人群的甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌（DCT）診治指南。

    指南臨床意義：

    本指南為兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與治療提供推薦意見，內(nèi)容涉及超聲檢查的作用及解讀、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）及良性結(jié)節(jié)的處置。同時，對兒童及青少年DCT的評估、治療與隨訪進(jìn)行了概述，包括術(shù)前分級、手術(shù)治療選擇、術(shù)后分級、放射性碘治療的作用及促甲狀腺素（TSH）抑制治療的目的等。

    推薦1

    本指南中的兒童及青少年患者定義為年齡≤18歲，對于18-21歲的患者的診治建議參照成人指南標(biāo)準(zhǔn)?！就扑]級別 C】

    推薦2

    目前尚不清楚是否低齡兒童（＜10-15歲）存在廣泛病變或高復(fù)發(fā)風(fēng)險。在評估風(fēng)險時，除年齡之外，尚需考慮諸如治療方式、遺傳易感性和/或放射暴露等因素。建議在今后的研究中關(guān)注“青春前期”及“青春期/青春后期”患者，以便更好地掌握在兒童群體中青春發(fā)育對病變發(fā)生率及DCT臨床特征的影響?！就扑]級別 B】

    推薦3

    應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗處理兒童DCT的醫(yī)生團(tuán)隊為兒童DCT患者提供服務(wù)，以達(dá)到多學(xué)科間最佳治療方案的制定，從而盡可能減少因治療不當(dāng)導(dǎo)致的治療與長期隨訪中的過度或不足?！就扑]級別 C】

    推薦4（A）

    在具有甲狀腺新生物高危的兒童中，推薦每年進(jìn)行一次查體。對于檢查中發(fā)現(xiàn)存在可觸及的結(jié)節(jié)、甲狀腺形態(tài)不對稱和/或異常頸部淋巴結(jié)腫大的患者，推薦行進(jìn)一步影像學(xué)檢查?！就扑]級別 B】

    推薦4（B）

    對于存在甲狀腺放射暴露史的兒童，研究顯示超聲檢查（US）可檢測到小結(jié)節(jié)。鑒于目前尚無證據(jù)顯示在物理檢查發(fā)現(xiàn)可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)之前采用US發(fā)現(xiàn)的亞臨床病變對遠(yuǎn)期結(jié)局有影響，因此在得到更多的研究支持前，對于采用常規(guī)US在高危兒童中進(jìn)行篩查既不推薦，也不反對?！就扑]級別 I】

    推薦4（C）

    對于具有增加的家族性DCT風(fēng)險的患者，建議就診于專科中心進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u估、隨訪及遺傳學(xué)咨詢，以避免患者或家屬對病變的無視或過度治療?！就扑]級別 C】

    推薦4（D）

    對于自身免疫性甲狀腺炎患者，若甲狀腺檢查存在可疑病變，如可疑結(jié)節(jié)或顯著甲狀腺不對稱，尤其存在相關(guān)的頸部淋巴結(jié)腫大時，則應(yīng)由有經(jīng)驗的超聲專家進(jìn)行檢查?！就扑]級別 B】

    推薦5

    兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估和治療與成人基本相同，但以下情況需注意：

    1. 不能僅根據(jù)結(jié)節(jié)大小進(jìn)行評估 ，而應(yīng)當(dāng)綜合考慮US特征及質(zhì)地，以便識別需進(jìn)行FNA的患者；

    2. 所有兒童進(jìn)行FNA時均需在超聲引導(dǎo)下；

    3. 兒童甲狀腺高功能結(jié)節(jié)無須進(jìn)行術(shù)前FNA；

    4. 在兒童中需注意可能存在的彌漫性浸潤性**狀癌（PTC）；

    5. 當(dāng)FNA提示為中間狀態(tài)時，與其重復(fù)FNA，更推薦進(jìn)行甲狀腺葉切除與峽部切除?！就扑]級別 B】

    推薦6

    盡管基因檢測陽性突變結(jié)果提示惡性可能，但陰性結(jié)果并不足以排除惡性。因此，分子學(xué)檢查對于FNA結(jié)果具有很好的補(bǔ)充診斷前景，目前尚不建議在臨床常規(guī)開展?！就扑]級別 E】

    推薦7

    目前既不推薦也不反對在兒童良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中進(jìn)行LT4常規(guī)治療。通常研究支持LT4治療可以縮小結(jié)節(jié)并降低后續(xù)結(jié)節(jié)形成的風(fēng)險，但缺乏權(quán)衡長期抑制治療的潛在療效與風(fēng)險的數(shù)據(jù)。對于存在壓迫癥狀或放射暴露史的患者，或許LT4治療的益處更為明顯。【推薦級別 I】

    推薦8

    良性病變應(yīng)當(dāng)進(jìn)行US隨訪，出現(xiàn)可疑表現(xiàn)或病變持續(xù)增長時需重復(fù)FNA。存在壓迫癥狀、處于美容需要或患者/父母有手術(shù)傾向時，可采用甲狀腺葉切除術(shù)。同時，所有超過4cm的良性實性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)增長迅速或存在其他提示惡性可能臨床表現(xiàn)時，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。【推薦級別 B】

    推薦9

    對于伴有TSH水平受抑制的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)行甲狀腺閃爍成像檢查，結(jié)節(jié)內(nèi)攝取增加提示功能自主性結(jié)節(jié)。對于絕大多數(shù)兒童及青少年自主功能性結(jié)節(jié)患者，推薦手術(shù)切除，通常為甲狀腺葉切除術(shù)?！就扑]級別 A】

    推薦10

    全頸部US有助于確定合適的術(shù)前治療方案。推薦在可疑一側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大時進(jìn)行FNA。在較大或固定的甲狀腺包塊、聲帶麻痹及巨大轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大患者中，應(yīng)采用CT或MRI進(jìn)行解剖學(xué)定位以便優(yōu)化手術(shù)方案?！就扑]級別 A】

    推薦11

    對于大多數(shù)兒童患者，推薦甲狀腺全切除術(shù)，其依據(jù)在于大量研究顯示兒童患者雙側(cè)病變及多中心病變的發(fā)生率高。長期隨訪觀察顯示，與腺葉切除術(shù)相比，雙側(cè)葉切除可降低病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)風(fēng)險【推薦級別 A】

    推薦12（A）

    對于細(xì)胞學(xué)提示惡性、臨床提示甲狀腺外較大浸潤和/或術(shù)前分級評估或術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在局部轉(zhuǎn)移患者，推薦行中央頸部切除（CND），從而降低二次手術(shù)并提高無病生存（DFS）?！就扑]級別 B】

    推薦12（B）

    對于無證據(jù)顯示存在較大甲狀腺外浸潤和/或局部轉(zhuǎn)移的PTC患者，應(yīng)當(dāng)綜合評價腫瘤的局限性、大小及術(shù)者的經(jīng)驗，決定是否從采用預(yù)防性CND。對于單灶病變患者，同側(cè)CND，必要時根據(jù)術(shù)中情況輔以對側(cè)CND，可以較好平衡手術(shù)風(fēng)險與獲益?！就扑]級別 C】

    推薦12（C）

    推薦采用區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)，不推薦選擇性摘除或根據(jù)觸診判斷是否存在淋巴轉(zhuǎn)移。【推薦級別 A】

    推薦12（D）

    關(guān)于甲狀腺全切除（TT）輔以預(yù)防性CND是否能降低 131I 治療、再次手術(shù)或改善DFS尚有待研究?！就扑]級別 C】

    推薦13

    推薦在術(shù)前對單側(cè)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行細(xì)胞學(xué)確認(rèn)。不推薦常規(guī)預(yù)防性單側(cè)頸部切除，但在細(xì)胞學(xué)證實存在一側(cè)頸部轉(zhuǎn)移的患者，建議行單側(cè)頸部切除。當(dāng)FNA失敗導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)診斷存在爭議時，建議檢測Tg?！就扑]級別 B】

    推薦14（A）

    兒童甲狀腺手術(shù)應(yīng)當(dāng)在具備內(nèi)分泌科、放射科（包括US及影像學(xué)科）、核醫(yī)學(xué)科、麻醉科、外科及重癥監(jiān)護(hù)科的醫(yī)院開展。要求兒童甲狀腺術(shù)者，尤其進(jìn)行區(qū)域性淋巴結(jié)切除的術(shù)者，每年至少應(yīng)完成30例以上頸部內(nèi)分泌手術(shù)操作，從而確保較低的并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院天數(shù)與費用?！就扑]級別 B】

    推薦14（B）

    在發(fā)生低鈣血癥高危患者中早期給予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性低血鈣風(fēng)險。術(shù)后iPTH測定有助于預(yù)測患者加強(qiáng)監(jiān)測及治療的獲益?！就扑]級別 B】

    推薦15（A）

    對于PTC患者，應(yīng)依據(jù)美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）的TNM分級評估系統(tǒng)描述病變范圍。根據(jù)臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、區(qū)域浸潤及轉(zhuǎn)移情況，兒童PTC可分為不同等級（ATA兒童低危級、中危級與高危級）。診斷時頸部病變范圍似與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險和/或病變持續(xù)存在且需要進(jìn)一步治療相關(guān)?！就扑]級別 B】

    推薦15（B）

    對于病變局限于甲狀腺、中央頸部區(qū)域偶發(fā)微小鏡下淋巴結(jié)病變者，均歸于ATA兒童低危級。

    存在廣泛的、甲狀腺外浸潤或轉(zhuǎn)移病變者，提示患者為持續(xù)性局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高危，均歸于ATA兒童中危級或高危級。因此，需要術(shù)后再次分級評估從而權(quán)衡患者是否能從進(jìn)一步后續(xù)治療獲益?！就扑]級別 B】

    推薦16

    推薦在術(shù)后12周進(jìn)行術(shù)后分級，從而將患者分層，確定患者是否能從進(jìn)一步的附加手術(shù)或 131I 治療中獲益。對于ATA兒童低危級患者，建議初始評估后單獨采用TSH抑制治療。在ATA兒童中危級與高危級患者中，推薦采用TSH抑制聯(lián)合診斷性全身掃描（DxWBS）評估是否存在病變持續(xù)的風(fēng)險。在DxWBS顯示存在局部放射性攝取的患者中，建議行額外的影像學(xué)檢查，包括頸部US和/或SPECT或CT。可能的情況下，采用 123I 進(jìn)行DxWBS。【推薦級別 B】

    推薦17

    131I 治療適用于攝碘能力強(qiáng)且不能采用手術(shù)切除的持續(xù)性局部或淋巴結(jié)病變患者及持續(xù)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。對于 131I 治療后病變?nèi)源胬m(xù)的患者，是否采用進(jìn)一步 131I 治療需根據(jù)臨床及初次 131I 治療反應(yīng)進(jìn)行個體化評估，即在個體水平進(jìn)行風(fēng)險與獲益權(quán)衡?！就扑]級別 B】

    推薦18

    為促進(jìn)殘余的具有攝碘功能的甲狀腺癌組織對 131I 的攝取，TSH水平通常需超過30mIU/L。在絕大多數(shù)兒童停用LT4≥14天可達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。對于個別停藥后TSH不達(dá)標(biāo)或不能耐受嚴(yán)重甲減的患者，可考慮給予rhTSH治療。盡管未能評估低碘飲食在兒童中的作用，但鑒于其可促進(jìn) 131I 的有效放射活性，推薦在兒童患者中采用?！就扑]級別 A】

    推薦19（A）

    為促進(jìn)放射性同位素的清除，所有接受治療性 131I 的兒童都應(yīng)給予充分水化，同時考慮進(jìn)一步給予止吐劑及大便軟化/輕瀉劑。131I 治療后可給予酸性糖果或檸檬，但并非所有專家都推薦該處方?！就扑]級別 C】

    推薦19（B）

    不推薦常規(guī)應(yīng)用鋰劑與氨磷汀?！就扑]級別 F】

    推薦20

    由于缺乏對比經(jīng)驗性給藥劑量與根據(jù)放射量測定計算的給藥劑量的研究，對多數(shù)患者既不推薦，也不反對采用上述兩種方法確定給藥劑量。很多專家初次給藥多采用經(jīng)驗劑量，在存在肺部轉(zhuǎn)移或其他具有攝碘能力的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的患者中采用放射量測定后計算二次給藥劑量。在低齡兒童及骨髓儲備功能較差的患者中，可運用放射量測定計算初次給藥劑量。由于兒童患者體表面積、碘清除率均與成人存在差異，建議在所有兒童患者中由有經(jīng)驗的專家計算 131I 活性?！就扑]級別 I】

    推薦21

    131I 治療后4-7天推薦對所有患者進(jìn)行WBS。進(jìn)一步SPECT/CT檢查有助于局部放射性攝取的解剖學(xué)定位?！就扑]級別 B】

    推薦22

    在兒童期服用 131I，明確的獲益與急性、慢性風(fēng)險是并存的。關(guān)鍵在于確定患者的獲益明顯超過潛在風(fēng)險。家人應(yīng)當(dāng)被告知所有131I 治療相關(guān)的風(fēng)險與獲益，最終的治療方案也應(yīng)充分考慮家人的意見。【推薦級別 C】

    推薦23（A）

    兒童DCT患者的評估、治療與長期隨訪中，Tg是一項敏感的腫瘤標(biāo)志，即便在之前未接受 131I 治療的兒童亦是如此。由于同時存在的TgAb會導(dǎo)致Tg測定結(jié)果難以解釋，所有檢測Tg水平的標(biāo)本應(yīng)同時進(jìn)行TgAb測定。與單次檢測相比，連續(xù)進(jìn)行Tg和TgAb測定可以提供更多的參考信息?！就扑]級別 A】

    推薦23（B）

    在隨訪中TgAb陰性同時TSH**下Tg不能被測出提示患者極可能完全緩解達(dá)到無病生存，從而可以適當(dāng)放寬疾病監(jiān)控與TSH抑制治療強(qiáng)度。在長期隨訪中，鑒于TSH**下的Tg監(jiān)測是可靠的病變活動指標(biāo)，推薦在采用LT4治療下進(jìn)行此項監(jiān)測。對于TSH**下的可測得Tg或此前TSH**下的Tg不可測得，均無需重復(fù)Tg測定?！就扑]級別 A】

    推薦23（C）

    在接受手術(shù)及 131I 治療的患者中，低水平TSH**下的Tg（＜10ng/ml）提示病變續(xù)存。但即便無進(jìn)一步治療，其水平可能隨時間逐漸降低。因此，建議進(jìn)行系列Tg、TgAb測定及頸部US等影像學(xué)隨訪。【推薦級別 B】

    推薦23（D）

    增高的TSH**下Tg（＞10ng/ml）需進(jìn)一步進(jìn)行病變定位評估，從而決定是否采用后續(xù)手術(shù)和/或 131I 治療或繼續(xù)隨訪觀察?！就扑]級別 A】

    推薦23（E）

    鑒于在TgAb陽性的兒童患者中Tg水平難以解釋，因此需在隨訪中采用同一種檢測方法觀察TgAb變化趨勢。若TgAb持續(xù)升高，需要進(jìn)一步進(jìn)行評估。【推薦級別 A】

    推薦24

    推薦在PTC兒童中采用頸部US進(jìn)行隨訪。初次手術(shù)后至少6個月內(nèi)需進(jìn)行頸部US，最后在ATA兒童中危級與高危級患者中每6-12月檢查一次，在ATA兒童低危級患者中每年檢查一次。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險不同，5年以上的隨訪檢查可個體化制定?！就扑]級別 A】

    推薦25（A）

    PTC患兒隨訪中出現(xiàn)疑似病變殘余時，可通過DxWBS決定是否需要 131I 治療及治療劑量。DxWBS可為之前接受過 131I 治療的患者提供無攝碘組織存在的證據(jù)，同時確定初始治療后1-2年的患者無殘余病變?！就扑]級別 C】

    推薦25（B）

    在ATA兒童高危級PTC患者且之前接受過 131I 治療或術(shù)后掃描提示存在具有攝碘能力的轉(zhuǎn)移病灶者，需進(jìn)行DxWBS。在臨床隨訪中，至少12個月應(yīng)進(jìn)行一次DxWBS，在對先前治療有臨床反應(yīng)的患者，可適當(dāng)延長檢查間隔。【推薦級別 B】

    推薦25（C）

    除非患者存在病變續(xù)存的臨床證據(jù)，否則在DxWBS陰性的患者無需采用系列DxWBS監(jiān)控疾病復(fù)發(fā)與否?！就扑]級別 B】

    推薦26（A）

    對于TSH抑制治療中Tg水平可被測得但頸部US與DxWBS均陰性的患兒，若可排除碘過量導(dǎo)致的DxWBS假陰性，建議采用造影劑強(qiáng)化頸部及胸部掃描。【推薦級別 B】

    推薦26（B）

    關(guān)于兒童期PTC采用18FDG-PET/CT檢查的研究較少，對于在隨訪中顯示DTC病變續(xù)存的患兒可采用18FDG-PET/CT檢查。【推薦級別 D】

    推薦26（C）

    不推薦將經(jīng)驗性 131I 治療及術(shù)后掃描用于DxWBS陰性的DTC患兒的定位，除非有臨床證據(jù)提示病變進(jìn)展（如Tg水平升高）或先前對 131I 治療反應(yīng)良好?！就扑]級別 D】

    推薦27

    應(yīng)當(dāng)依據(jù)ATA兒童病變危險分級評估與當(dāng)前病變狀態(tài)決定DTC患兒是否需要TSH抑制治療

    。

    對于已知或疑似存在續(xù)存病變的患兒，應(yīng)持續(xù)給予TSH抑制治療。

    對于無病變續(xù)存證據(jù)的患兒，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)碾S訪監(jiān)控后，TSH抑制治療可維持TSH在正常低水平?！就扑]級別 B】

    推薦28（A）

    對于頸部病變究竟需治療還是觀察應(yīng)個體化，除腫瘤大小、范圍、解剖定位及攝碘功能外，還應(yīng)綜合考慮年齡、初始ATA危險分級、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、先前治療史（包括先前治療的并發(fā)癥等）。【推薦級別 C】

    推薦28（B）

    對于頸部大病變（>1cm）的患兒，應(yīng)由有經(jīng)驗的外科專家決定是否需要進(jìn)一步手術(shù)治療?！就扑]級別 B】

    推薦28（C）

    通過DxWBS發(fā)現(xiàn)具有攝碘能力的頸部病變，可依據(jù)患者風(fēng)險評估與是否存在轉(zhuǎn)移病變確定采用手術(shù)或 131I 治療。局限于頸部的病變，尤其局限于一個淋巴引流區(qū)域且先前未手術(shù)者，可采用手術(shù)治療。【推薦級別 B】

    推薦28（D）

    若采用二次手術(shù)，尤其先前未接受 131I 治療治療者，術(shù)后應(yīng)再次進(jìn)行分級評估以決定是否需要后續(xù) 131I 治療?！就扑]級別 C】

    推薦29（A）

    對于經(jīng)DxWBS證實存在攝碘的肺部轉(zhuǎn)移灶的兒童，推薦采用 131I 治療?！就扑]級別 A】

    推薦29（B）

    131I 治療后建議檢測TSH**下的Tg水平及影像學(xué)隨訪，直至完全達(dá)到臨床及生化（Tg）反應(yīng)正常?！就扑]級別 B】

    推薦29（C）

    若 131I 治療后>12個月時全部臨床及生化（Tg）反應(yīng)提示病變續(xù)存，提示需進(jìn)行DxWBS及TSH**下的Tg測定?！就扑]級別 B】

    推薦29（D）

    對于病變進(jìn)展且先前 131I 治療有效的患兒，可考慮再次對具有攝碘能力的肺部轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行治療。應(yīng)依據(jù)患兒獨特的臨床病程、副作用、對風(fēng)險的承受力及累計131I 活性進(jìn)行個體化方案制定。應(yīng)當(dāng)由在治療兒童肺轉(zhuǎn)移灶方面有經(jīng)驗的專家提供 131I 治療?！就扑]級別 B】

    推薦29（E）

    對于在DxWBS檢查中顯示無攝碘能力或先前對 131I 治療無反應(yīng)的患兒，不推薦采用再次 131I 治療肺部轉(zhuǎn)移灶。【推薦級別 E】

    推薦29（F）

    在所有存在彌漫性肺部轉(zhuǎn)移灶的患兒，尤其可能需要多次 131I 治療者，應(yīng)行肺功能測定?！就扑]級別 C】

    推薦30

    兒童偶發(fā)PTC患者的治療與ATA兒童低危級患者相同，推薦采用頸部US以評估對側(cè)病變及頸部區(qū)域性淋巴結(jié)?！就扑]級別 B】

    推薦31

    大多數(shù)無癥狀且非進(jìn)展性 131I 抵抗病變的患兒可在持續(xù)TSH抑制治療下安全監(jiān)測。對于進(jìn)展性兒童甲狀腺癌的系統(tǒng)治療目前尚無研究，個別需要系統(tǒng)治療者，建議采用臨床實驗。若臨床實驗無法實施，可考慮應(yīng)用口服激酶抑制劑?！就扑]級別 C】

    推薦32（A）

    伴明顯血管浸潤（≥3條受累血管）、已知遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或腫瘤≥4cm的FTC患者應(yīng)采用甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后采用**進(jìn)行分級?！就扑]級別 C】

    推薦32（B）

    ＜4cm的微小侵襲性FTC不伴或僅伴微小血管浸潤（受累血管≤3）的患者應(yīng)采用個體化治療，但單獨行葉切除術(shù)，而非甲狀腺全切除術(shù)加 131I 治療已足以治療?！就扑]級別 C】

    推薦32（C）

    所有診斷為FTC的兒童，應(yīng)當(dāng)提供遺傳學(xué)咨詢并進(jìn)行PTEN突變檢測，尤其是伴巨頭畸形及家族史提示存在PTEN錯構(gòu)瘤綜合征的患者?！就扑]級別 C】

    推薦33

    兒童DTC患者可出現(xiàn)不良的心理效應(yīng)進(jìn)而對LT4治療依從性差，因此在長期隨訪中應(yīng)予以關(guān)注。今后的研究需要加強(qiáng)有關(guān)DTC診斷及治療對兒童生活質(zhì)量的影響?！就扑]級別 C】

    推薦34

    有報道顯示兒童DTC初始治療后隨訪40年復(fù)發(fā)，因此，建議DTC兒童患者終生隨訪，對于無復(fù)發(fā)證據(jù)的患者可降低隨訪強(qiáng)度?！就扑]級別 B】