1958年第一臺(tái)心臟起搏器的植入，開啟了心血管病植入器械治療的新時(shí)代。目前起搏器已在臨床上廣泛應(yīng)用，包括緩慢性心律失常、快速性室性心律失常以 及心臟再同步治療。作為人工心臟起搏器系統(tǒng)的重要組成部分——起搏導(dǎo)線（Pacing Lead）在不斷地發(fā)展和完善，近些年來(lái)一些創(chuàng)新型導(dǎo)線陸續(xù)在中國(guó)上市。

    心臟再同步治療（CRT）目前已成為合并不同步的慢性心力衰竭患者 的一線治療手段，可有效改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，提高其運(yùn)動(dòng)耐量，降低心衰住院率和死亡率。但仍存在諸如電極脫位、膈神經(jīng)**（PNS）、閾值增高等并 發(fā)癥，以及無(wú)反應(yīng)的問(wèn)題，影響CRT療效。因此近兩年來(lái)左室導(dǎo)線較普通起搏導(dǎo)線創(chuàng)新更為頻繁，以期能盡可能減少甚至解決上述問(wèn)題。本文將就針對(duì)最新型左室 四極導(dǎo)線展開討論。

    CRT的植入技術(shù)一直面臨著多方面的挑戰(zhàn)。有研究表明，CRT術(shù)后因左室失奪獲引起的CRT療效喪失發(fā)生率為10％；而 左室高閾值（≥2.5V）發(fā)生率高達(dá)30％-50％，過(guò)高的起搏閾值勢(shì)必導(dǎo)致脈沖發(fā)生器電池使用壽命縮短；同時(shí)膈神經(jīng)**發(fā)生率為15％-37％，其中 5％的CRT患者術(shù)后因PNS而需再次手術(shù)。臨床上期望獲得合適的左室起搏閾值同時(shí)避免PNS，很大一部分取決于導(dǎo)線的選擇。

    MADIT- CRT及REVERSE HF研究中對(duì)于起搏位點(diǎn)的分析表明：左室心尖部起搏相對(duì)于非心尖部將增加患者的死亡率及因心衰住院率，因此應(yīng)當(dāng)避免心尖部起搏。但事實(shí)上，為確保左室導(dǎo)線 植入的穩(wěn)定性，降低脫位率，不得已的情況下臨床醫(yī)生仍會(huì)選擇植入心尖部。MADIT-CRT臨床研究中就提到這部分比例高達(dá)14％。

    正是基 于臨床上諸多問(wèn)題以待解決，左室四極導(dǎo)線應(yīng)運(yùn)而生。目前國(guó)內(nèi)上市的第一根左室四極導(dǎo)線為Quartet?左室導(dǎo)線，其四個(gè)電極從遠(yuǎn)端開始分別為D1、 M2、M3和P4，呈S型彎度設(shè)計(jì)，兩極之間的距離分別為20mm、30mm和47mm。導(dǎo)線本體為Optim絕緣材質(zhì)，F(xiàn)ast-Pass?涂層覆蓋； 導(dǎo)線本體直徑4.7F，頭端4F電極環(huán)處直徑5.1F，頭端電極表面積5.0mm2，電極環(huán)表面積7.4 mm2。左室四極導(dǎo)線通過(guò)四個(gè)電極的不同組合可以形成10個(gè)不同向量的起搏配置。

    左室四極導(dǎo)線的優(yōu)點(diǎn)就在于可以將導(dǎo)線頭端固定于靶靜脈的遠(yuǎn) 端以獲得更好的穩(wěn)定性，而起搏使用中部或近端的環(huán)狀電極以求獲得無(wú)PNS或非心尖部的起搏位點(diǎn)。一項(xiàng)針對(duì)應(yīng)對(duì)PNS的臨床研究，入選了美國(guó)13個(gè)中心共 178例患者，平均隨訪4.7個(gè)月，結(jié)果顯示左室導(dǎo)線植入成功率95.5％ （170/178），術(shù)后PNS發(fā)生率為13.5％，100％通過(guò)調(diào)節(jié)左室起搏配置的方法得到了解決，左室導(dǎo)線脫位為3.5％ （6/170），至少存在2個(gè)以上左室起搏配置閾值<2.5V，且在隨訪期內(nèi)穩(wěn)定。Tomassoni等進(jìn)行了平均18.8月的延長(zhǎng)隨訪，左室閾值 持續(xù)穩(wěn)定，累計(jì)PNS患者17.1％（29/170），同樣通過(guò)調(diào)節(jié)左室起搏配置的方式進(jìn)行了無(wú)創(chuàng)處理，新發(fā)1例左室導(dǎo)線脫位。以上研究顯示了該導(dǎo)線在短 期隨訪期內(nèi)表現(xiàn)穩(wěn)定，具有高植入成功率、低脫位率，并通過(guò)左室起搏配置的調(diào)節(jié)，無(wú)創(chuàng)地解決了所有患者的PNS問(wèn)題；延長(zhǎng)隨訪中對(duì)于膈神經(jīng)**和左室高閾 值，四極導(dǎo)線相對(duì)于傳統(tǒng)雙極合并左室起搏配置功能有更好的表現(xiàn)。

    目前已證實(shí)CRT的療效與是否在左室激動(dòng)較晚的位點(diǎn)起搏有關(guān)。為了優(yōu)化 CRT的療效，臨床上對(duì)患者在CRT術(shù)后以及長(zhǎng)期隨訪中通過(guò)超聲進(jìn)行AV間期及VV間期的優(yōu)化。但CRT術(shù)后所謂心超優(yōu)化只是某個(gè)時(shí)間點(diǎn)最佳的AV間期和 VV間期，而事實(shí)上若要達(dá)到真正的優(yōu)化，需超聲科醫(yī)生配合，且根據(jù)患者的病情及超聲心動(dòng)圖的改變隨時(shí)進(jìn)行，臨床工作中的可操作性不強(qiáng)。

    Pappone C等進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，在左室電學(xué)激動(dòng)較晚的起搏位點(diǎn)進(jìn)行雙室起搏可顯著改善CRT血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)達(dá)22％，且簡(jiǎn)化了對(duì)左室起搏位點(diǎn)的優(yōu)化。植入左室四 極導(dǎo)線的CRT后，通過(guò)程控可測(cè)量右室到左室的電激動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間，傳導(dǎo)時(shí)間最長(zhǎng)的左室電極可優(yōu)先作為進(jìn)行左室多向量測(cè)試的位點(diǎn)。根據(jù)歐洲臨床中心經(jīng)驗(yàn)，采用 測(cè)量體表心電圖QRS波起始至左室腔內(nèi)信號(hào)起始間期的方法，如該間期>100ms，一般認(rèn)為該左室起搏位點(diǎn)較佳。數(shù)項(xiàng)小型臨床結(jié)果表示，四極導(dǎo)線對(duì) 于CRT植入后急性期血流動(dòng)力學(xué)改善更優(yōu)。

    為了提高CRT術(shù)后療效，尤其是左室后壁疤痕患者，國(guó)外進(jìn)行了幾項(xiàng)左室多部位起搏的研究，并得到 了左室多部位起搏在糾正失同步和避免瘢痕區(qū)域方面優(yōu)于單部位起搏的結(jié)果。新近有學(xué)者應(yīng)用左室四極導(dǎo)線進(jìn)行左室多位點(diǎn)起搏研究。Bernard Thibault等對(duì)21例植入左室四極導(dǎo)線CRT患者進(jìn)行左室多位點(diǎn)起搏，并應(yīng)用左室內(nèi)壓力導(dǎo)絲感受器進(jìn)行dP/dt持續(xù)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示相對(duì)單純雙心室 起搏患者，左室多位點(diǎn)起搏患者能得到更佳dp/dt值。

    總之，左室四極起搏技術(shù)因?yàn)槠洫?dú)特創(chuàng)新的導(dǎo)線設(shè)計(jì)，逐漸在臨床上體現(xiàn)了其優(yōu)勢(shì)。四極導(dǎo)線提供的額外起搏配置，可以降低長(zhǎng)期左室起搏閾值、最小化PNS、降低左室導(dǎo)線脫位風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有助于CRT術(shù)后優(yōu)化及實(shí)現(xiàn)左室多部位起搏，潛在地提高了CRT療效。