舊金山——美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)發(fā)布的新版指南為兩步法妊娠期糖尿病篩查敞開了大門。仍然建議在有危險(xiǎn)因素的女性中，在首次產(chǎn)前檢查時(shí)篩查未診斷的2型糖尿病，并在妊娠24~28周期間篩查妊娠期糖尿病(GDM)。

　　ADA專家實(shí)踐委員會(huì)主席、Kaiser Permanente集團(tuán)的Richard W. Grant博士在ADA年度高級(jí)研修班上指出，2014糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-80)中的變化在于如何進(jìn)行篩查。

　　在過去幾年間，ADA采納了國(guó)際糖尿病與妊娠研究組織協(xié)會(huì)(IADPSG)2009年推薦意見，即在空腹至少8小時(shí)后的早晨進(jìn)行一次2小時(shí)75 g口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。

　　今年增加了兩步法，以反應(yīng)2013年**衛(wèi)生研究院(NIH)共識(shí)指南推薦意見：如果1小時(shí)50 g糖耐量篩查試驗(yàn)結(jié)果異常，則改天進(jìn)行空腹OGTT檢查。

　　一步法 vs. 兩步法

　　Grant博士指出：“在這兩種方法中進(jìn)行選擇的關(guān)鍵在于診斷GDM的敏感性和應(yīng)用的難度。”一步法傾向于更敏感，對(duì)GDM的診斷范圍更寬，但空腹8小時(shí)的檢查要求可能妨礙患者接受篩查。盡管一步法使患者僅需1次就診即可獲得GDM診斷，但批評(píng)者強(qiáng)調(diào)該方法的血糖診斷切點(diǎn)可使GDM患病率由5%~6%激增至15%~20%，從而使醫(yī)療費(fèi)用和沒有明確證據(jù)支持可改善結(jié)局的干預(yù)大幅增加。

　　另一方面，兩步法由于不需要提前空腹而有可能使孕婦感覺更佳，但該方法可能因某些首次篩查結(jié)果異常的孕婦未返回接受二次檢查而漏診GDM。“底線是我們必須確保開展妊娠期糖尿病篩查，不論采用哪種方法。與方法的選擇相比，更重要的是所有女性都在孕早期接受篩查。”

　　在討論環(huán)節(jié)中，一名加拿大聽眾表示，去年加拿大發(fā)布了相似的推薦意見，允許采用這兩種篩查方法，不過由于這兩種方法采用不同的診斷閾值，這一做法引起了困惑，尤其是在產(chǎn)科和內(nèi)分泌科醫(yī)生中。Grant博士表示，只要一家醫(yī)院采用統(tǒng)一的推薦意見，就不應(yīng)該引起困惑。“我并不認(rèn)為人們真的需要改變現(xiàn)行做法。如果你已經(jīng)選擇了一種方法，就沒有充分理由改用另一種方法。”

　　匹茲堡大學(xué)糖尿病與內(nèi)分泌中心的R. Harsha Rao博士在接受采訪時(shí)稱，他明白一步法的原理，但是兩步法已深深植根于美國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生的頭腦中，僅僅因?yàn)閷?shí)踐的原因是很難改變這種行為模式的。“患者不喜歡75 g  Glucola，這種東西口感很差。曾經(jīng)有患者對(duì)我說(shuō)，她們?cè)谕谭?5 g Glucola時(shí)想要嘔吐，況且她們作為孕婦本身就已感到惡心。”而且，篩查結(jié)果陽(yáng)性的孕婦等待第二次就診和確定性診斷會(huì)增加心理壓力。

　　ADA的雙模式妊娠期篩查法反映了2014年個(gè)體化糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)的核心主題。這部指南每年更新1次，今年的指南包含了232項(xiàng)推薦意見，其中52%是基于A或B級(jí)證據(jù)。

　　個(gè)體化糖尿病診療

　　Grant博士指出：“在這些主題中有一項(xiàng)是‘你不可能找到一種適用于所有人的方法。’”為此，這部指南仍然建議將高血壓患者的收縮壓目標(biāo)值提高到140 mmHg，但同時(shí)也允許對(duì)某些人群（例如較年輕的患者）采用＜130 mmHg這一目標(biāo)值。

　　Grant博士表示，ADA的立場(chǎng)與美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)一致，后者不久前對(duì)兩步法GDM篩查表示了認(rèn)可。“USPSTF表示，兩步法是一種準(zhǔn)確的方法，而ADA也是這么認(rèn)為的。”

　　基于不久前修訂的2013年ADA營(yíng)養(yǎng)意見書，這部指南還鼓勵(lì)采用個(gè)體化膳食方法而不是推薦特定飲食。

　　其他的修訂包括：

　　·澄清糖化血紅蛋白A1c檢查只是在無(wú)癥狀患者中診斷糖尿病的3種方法之一，另2種方法是空腹血漿葡萄糖檢查和75 g 2小時(shí)OGTT。

　　·增加了一個(gè)有關(guān)神經(jīng)病變篩查和治療的章節(jié)，包括有B級(jí)證據(jù)支持的末梢對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變檢測(cè)方法。

　　·額外強(qiáng)調(diào)了需要詢問患者是否有癥狀性和無(wú)癥狀性低血糖，并持續(xù)評(píng)估認(rèn)知功能。

　　·額外強(qiáng)調(diào)了通過以患者為中心的溝通來(lái)評(píng)估患者的讀寫能力，以及常被忽視的算術(shù)能力。

　　“真的有很多患者不識(shí)數(shù)，而我們醫(yī)生卻不斷說(shuō)著數(shù)字。”

　　在制訂本部指南時(shí)，還來(lái)不及參考已引起頗多爭(zhēng)議的2013年美國(guó)心血管病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)膽固醇指南，但在明年更新本指南時(shí)勢(shì)必會(huì)考慮這一點(diǎn)。

　　ADA避開膳食教條

　　2013年下半年更新的美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)營(yíng)養(yǎng)推薦意見的要點(diǎn)如下：

　　·基于患者的個(gè)人和文化偏好、文化和算術(shù)能力、準(zhǔn)備情況和改變能力，選擇一種“飲食模式”，因?yàn)椴徽撌堑刂泻Ｊ斤嬍?、低碳飲食還是DASH飲食(阻止高血壓飲食方法)，沒有任何一種是最佳的。

　　·在來(lái)自碳水化合物、蛋白質(zhì)或脂肪的熱量所占比例方面，沒有證據(jù)支持某個(gè)理想值適用于所有糖尿病患者，在此情況下，應(yīng)根據(jù)對(duì)當(dāng)前飲食模式、偏好和目標(biāo)的個(gè)體化評(píng)估確定宏量營(yíng)養(yǎng)素分配。

　　·根據(jù)個(gè)體化評(píng)估的結(jié)果，減少能量攝入/每餐的碳水化合物比例和份數(shù)。

　　·早期推薦患者向注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師和營(yíng)養(yǎng)學(xué)家尋求營(yíng)養(yǎng)治療。

　　·首次要求患者避免飲用加糖飲料。

　　·繼續(xù)支持一般人群限制鈉攝入量低于2,300 mg/d，合并高血壓的患者可選擇更低的鈉攝入量目標(biāo)值。

　　·不建議常規(guī)服用抗氧化補(bǔ)充劑，如維生素E、C和胡蘿卜素，也不建議常規(guī)使用微量營(yíng)養(yǎng)素來(lái)改善血糖控制，如鉻、鎂和維生素D。