痛風(fēng)的臨床診斷

    痛風(fēng)在臨床上可分為四個階段：第一階段為高尿酸癥期，病人除了血尿酸升高外，并未出現(xiàn)痛風(fēng)的臨床癥狀；第二階段為痛風(fēng)早期，血尿酸持續(xù)性增高，導(dǎo)致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎突然發(fā)作，絕大多數(shù)人是在睡夢中像被刀割般的疼痛所驚醒，首發(fā)部位常是腳的大拇趾，關(guān)節(jié)紅腫、灼熱發(fā)脹，不能蓋被子，腳伸在外邊，若有輕微的風(fēng)吹過或稍有觸碰，活動一下腳趾頭，立馬疼痛得像鉆心一樣，但在幾天或數(shù)周內(nèi)會自動消失，這種“來去如風(fēng)” 的現(xiàn)象，稱為“自限性”。一次疼痛之后，看起來關(guān)節(jié)的炎癥消除了，和正常人一樣，實際上尿酸的結(jié)晶并沒有消失，繼續(xù)作怪，漸漸關(guān)節(jié)變得腫脹僵硬、屈伸不利；第三階段為痛風(fēng)中期，由剛開始發(fā)病時的一個腳趾關(guān)節(jié)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作，幾次急性發(fā)作以后，逐漸波及到指、趾、腕、踝、膝關(guān)節(jié)等全身關(guān)節(jié)，進(jìn)而周圍的軟組織和骨質(zhì)也遭到不同程度的破壞和功能障礙，尿酸結(jié)晶不斷沉積，慢慢地形成了結(jié)石一樣的“痛風(fēng)石”，此時，腎功能正常或表現(xiàn)為輕度下降；第四階段為痛風(fēng)晚期，患者關(guān)節(jié)畸形及功能障礙日益嚴(yán)重，痛風(fēng)石增多，體積增大，易破潰流出白色尿酸鹽結(jié)晶，由于關(guān)節(jié)永久性畸形，影響了日常學(xué)習(xí)、工作和生活，給病人帶來極大地身心痛苦。尿酸鹽不斷沉積到腎臟里，形成腎結(jié)石等，臨床出現(xiàn)浮腫、少尿、蛋白尿、夜尿增多、高血壓、貧血等提示腎功能受到損害，腎功能明顯減退。病情進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)不易逆轉(zhuǎn)的腎功能衰竭而危及生命。

    一、痛風(fēng)X線檢查

    骨關(guān)節(jié)為痛風(fēng)患者常見的受累部位。骨骼內(nèi)還有大量鈣鹽，因而密度較高并與周圍軟組織形成良好對比。因此，病變易為X線檢查所顯示。普通X線攝片和X線數(shù)字?jǐn)z影（CR或DR）簡單易行，費用較低，可顯示四肢骨關(guān)節(jié)較為明顯的骨質(zhì)改變、關(guān)節(jié)間隙和骨性關(guān)節(jié)面異常及關(guān)節(jié)腫脹。X線平片通常作為了解痛風(fēng)病人有無骨關(guān)節(jié)受累的首選影像學(xué)檢查方法。

    X線檢查包括常規(guī)檢查和特殊檢查。常規(guī)檢查應(yīng)攝取檢查部位的正側(cè)位片，骨骼病變攝片范圍應(yīng)包括一個相鄰的關(guān)節(jié)。特殊檢查主要有放大攝影、體層攝影和軟組織鉬靶攝影。放大攝影系利用小焦點的X線束自焦點向遠(yuǎn)處不斷擴(kuò)大的原理，使檢查部位與膠片或X線感應(yīng)板之間保持較大距離，從而獲得放大圖像，以便更好地觀察骨骼的細(xì)微結(jié)構(gòu)。體層攝影和軟組織鉬靶攝影正逐漸為CT檢查所取代，現(xiàn)已很少應(yīng)用

    二、痛風(fēng)早期診斷

    1.臨床診斷急性痛風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，伴有血尿酸增高，秋水仙堿和痛風(fēng)清治療有效，即在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的數(shù)小時內(nèi)，每1～2小時秋水仙堿0.5～1mg，如果是急性痛風(fēng)，一般在服藥2～3次后，關(guān)節(jié)立即不痛，從寸步難行到可以行走。

    2.美國風(fēng)濕病協(xié)會提出的標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)液中有特異的尿酸鹽結(jié)晶體，或有痛風(fēng)石，用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡觀察證實有尿酸鹽結(jié)晶。上述三項符合一項者即可確診。具備下列臨床、實驗室檢查和X線征象等13條中的6條者，可確診為痛風(fēng)：

    ⑴1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

    ⑵炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)到高峰。

    ⑶單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

    ⑷觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅。

    ⑸第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。

    ⑹單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)。

    ⑺單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。

    ⑻可疑的痛風(fēng)石。

    ⑼高尿酸血癥。

    ⑽關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫大X線檢查。

    ⑾骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)糜爛。

    ⑿關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

    ⒀典型的痛風(fēng)足，即第一跖趾關(guān)節(jié)炎，伴關(guān)節(jié)周圍軟組織腫。

    總之，急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和治療反應(yīng)不難診斷。

    慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別，并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。