糖尿病神經病變(DPN)是因多種病理生理機制所致、具有多樣化表現的一組臨床綜合征，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。目前，在我國糖尿病患者群體中，60％以上的糖尿病患者均伴有不同程度的神經病變。DPN不僅增加糖尿病患者的死亡率，還嚴重影響患者的生活質量。

一

糖尿病患者為何會發(fā)生神經病變？

目前醫(yī)學研究認為，DPN主要與高血糖、脂代謝紊亂以及胰島素信號通路異常等多種機制所導致的一系列病理生理變化相關。

1.糖尿病患者血糖過高是導致神經病變的重要因素，高血糖通過多元醇途徑、糖酵解途徑、己糖胺途徑、晚期糖基化終末產物途徑等單獨或共同作用導致細胞Na+‐K+‐ATP酶表達下調、內質網應激、線粒體功能障礙、DNA損傷、炎癥信號增強及炎癥因子水平升高，最終造成神經元、神經膠質細胞、內皮血管細胞等細胞的損傷。

2.糖尿病患者往往伴隨血脂異常，Toll樣受體4信號轉導通路、氧化低密度脂蛋白受體1信號通路等，單獨或共同作用導致導致線粒體功能障礙、炎癥信號增強及炎癥因子水平升高。

3.胰島素缺乏或胰島素抵抗導致胰島素信號通路異常，可引起神經營養(yǎng)信號缺失，抑制神經軸突生長，促進細胞凋亡。

4.糖尿病微循環(huán)障礙可導致缺氧，從而引起神經元等細胞的損傷，促使糖尿病神經病變的發(fā)生。

糖尿病神經病變的發(fā)病機制圖：

注：AGE為糖基化終末產物；LDL‐C為低密度脂蛋白膽固醇；Ox‐LDL‐C為氧化低密度脂蛋白膽固醇；FFA為游離脂肪酸；GLUT為葡萄糖轉運體；RAGE為晚期糖基化終產物受體；LOX1為氧化低密度脂蛋白受體1；TLR4為Toll樣受體4；PI3K為磷脂酰肌醇‐3激酶；Akt為蛋白激酶B；ROS為活性氧簇；

備注：圖片引用自糖尿病神經病變診治專家共識（2021年版）

二

DPN如何進行預防？

DPN早期的臨床表現常較隱匿、易被忽略，待臨床作出診斷時，其往往已處于不可逆階段。因此，積極預防和早期干預DPN尤為重要。

1.糖尿病患者應積極控制血糖以預防和延緩DPN的發(fā)生發(fā)展，尤其是早期血糖控制更具有重要意義。

2.所有T2DM患者確診時和T1DM患者診斷5年后，應進行DPN篩查。隨后至少每年篩查1次。盡可能做到早發(fā)現早治療，延緩疾病進展，減少治療成本。

3.戒煙及血糖、血壓、血脂、體重等良好的代謝管理等是預防DPN發(fā)生的重要措施，可降低DPN的發(fā)病率。

4.運動還可以促進神經纖維的再生，有助于DPN的防治。

三

DPN如何治療？

DPN的發(fā)病率和嚴重程度與高血糖的持續(xù)時間和血糖水平呈正相關，因此嚴格控制血糖是治療DPN的首要策略，此外健康的生活方式對于疾病的治療也具有一定的意義。在此基礎上可針對糖尿病神經病變的病因和發(fā)病機制治療包括營養(yǎng)神經、抗氧化應激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)等；對于DPN治療過程中出現的一些臨床癥狀例如糖尿病神經病理性疼痛、直立性低血壓、糖尿病胃輕癱等亦需要對癥治療。

四

DPN的治療藥物有哪些？

當患者確診為DPN后，應在醫(yī)生指導下盡早合理的進行藥物治療，延緩疾病進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量。

(一)、針對發(fā)病機制的藥物治療

DPN是糖尿病的并發(fā)癥之一，對于DPN的治療首先要使用二甲雙胍、阿卡波糖等降糖藥對患者進行降糖治療，在此基礎上對于明確伴發(fā)神經病變的患者可針對其發(fā)病機制治療包括營養(yǎng)神經、抗氧化應激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)等。臨床上常見治療藥物分類及用法如下表：

 

 

(二)、糖尿病神經病理性疼痛的藥物治療

盡早干預，快速緩解疼痛，保證睡眠為鎮(zhèn)痛重點，也是藥物治療干預的基本策略。醫(yī)生需要根據疼痛評估、患者睡眠障礙和情緒改變等因素合理選擇治療方案，并依據患者疼痛變化和藥物治療反應調整后續(xù)鎮(zhèn)痛治療方案。臨床上常用于治療糖尿病神經病理性疼痛的治療藥物如下表所示：

 

(三)、其他對癥治療

1.體位性低血壓

首先，需要評估和調整目前用藥，停用或減量使用可能加重直立性低血壓癥狀的藥物(包括多巴胺能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、抗膽堿能藥物及各種降壓藥物等)；其次，通過充分的飲水、高鈉飲食等非藥物治療措施改善癥狀；最后，若上述措施無法達到滿意的療效，則需開始藥物治療。

目前臨床上常治療體位性低血壓的藥物有米多君和屈昔多巴。另外，亦推薦使用氟氫可的松和吡啶斯的明等藥物。建議藥物治療首先從單藥開始，逐漸加量至最大耐受劑量；如癥狀無改善，則考慮換用其他藥物或添加第二種藥物。

2.糖尿病胃輕癱

改變飲食狀態(tài)比如少吃多餐，減少食物中纖維素的含量等對改善癥狀有幫助。出現胃輕癱癥狀時應及時停用對胃動力有影響的藥物，如阿片類藥物、抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物等。對于嚴重的胃輕癱患者，可考慮短期使用使用胃復安用于改善胃動力。另外，研究發(fā)現，靜脈使用紅霉素可改善糖尿病胃輕癱患者的胃腸動力，但需要注意可能發(fā)生菌群失調的不良反應。

 

總結：

糖尿病周圍神經病變的發(fā)病機制可能與代謝紊亂、微血管病變及神經營養(yǎng)因子的減少等多方面的因素有關?？舍槍ζ浒l(fā)病機制及臨床實際情況合理選用營養(yǎng)神經藥、抗氧化應激藥、微循環(huán)改善藥等治療藥物。對于神經性疼痛、體位性低血壓等臨床癥狀，應合理選用相應藥物對癥治療，提高患者生活質量。

 

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409.

[2]中華醫(yī)學會糖尿病學分會神經并發(fā)癥學組.糖尿病神經病變診治專家共識（2021年版）[J].中華糖尿病雜志,2021,13(6):540-557.

[3]鄧昂,唐崑,陸進.痛性糖尿病神經病變的鎮(zhèn)痛藥物治療管理及藥師干預[C].//2015年中國臨床藥學學術年會暨第十一屆中國臨床藥師論壇論文集.2015:1-7.

[4]劉紫云,衛(wèi)重娟.氧化應激學說在糖尿病周圍神經病變發(fā)病機制中的作用及相關治療(綜述)[C].2020:77-79.