現(xiàn)代脊柱創(chuàng)傷治療的基本原則是恢復(fù)脊椎的正常排列;有效的減壓,徹底去除致壓物;恢復(fù)脊椎正常的生理曲度和椎間高度;堅強的固定使損傷階段獲得即刻穩(wěn)定性,促進(jìn)植骨融合并使患者早期活動。在采用了外科干預(yù)手段之后未達(dá)到上述目的并出現(xiàn)下列情況則可考慮再手術(shù)翻修:減壓不徹底,神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀持續(xù)存在或加重者。腰椎排列未獲滿意糾正或存在腰椎不穩(wěn)定有進(jìn)展趨勢者。植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成或后凸畸形者。內(nèi)植物并發(fā)癥如松脫或斷裂等。制定翻修術(shù)的術(shù)式,充分考慮翻修術(shù)中可能的困難和特殊情況。手術(shù)應(yīng)有明確的目的和指征。
指征:腰椎創(chuàng)傷翻修術(shù)的目的常用的腰椎翻修術(shù)不外乎再次減壓和再次穩(wěn)定:
(1)減壓術(shù)的目的:在于解除原先手術(shù)未能去除的神經(jīng)致壓物或手術(shù)后新出現(xiàn)的脊髓和神經(jīng)根壓迫。
(2)腰椎穩(wěn)定手術(shù)的目的:在于重建腰椎的生理解剖,維持其功能所需的穩(wěn)定性。適用于因以往融合術(shù)失敗導(dǎo)致的持續(xù)性疼痛,畸形進(jìn)行性加重或因骨結(jié)構(gòu)不穩(wěn)致神經(jīng)功能障礙加重。近來腰椎手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定方法不斷改進(jìn),精良的器械和合理的內(nèi)固定器材的出,使以往無法解決的問題可以得到處理,對于以往手術(shù)的不足也可加以糾正。當(dāng)今的手術(shù)技術(shù)發(fā)展明顯拓展了病例選擇的范圍,增加了翻修手術(shù)可以采用的手段。
一般原則:翻修手術(shù)的一般原則腰椎創(chuàng)傷翻修術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)遵循的一般原則包括:
(1)充分的術(shù)前準(zhǔn)備:包括詳細(xì)的病史采集及手術(shù)計劃的制訂,以及充分的手術(shù)器械準(zhǔn)備等,另外翻修手術(shù)的創(chuàng)傷較前次手術(shù)大,術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充足的血源。
(2)最大限度爭取骨融合:改善患者局部及全身的情況,采取有效方法使融合獲得最佳效果,如改善患者手術(shù)部位的血供,使用高質(zhì)量植骨塊(最好為自體骨)以及注意患者全身狀況。
(3)恢復(fù)或改善腰椎解剖關(guān)系。
(4)選擇合理的手術(shù)方式:翻修手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)考慮病變的各相關(guān)影響因素和解決辦法,手術(shù)入路、減壓范圍、融合內(nèi)固定方法的選擇仍應(yīng)遵循簡單有效的原則,手術(shù)器械的準(zhǔn)備應(yīng)盡可能充分手術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者如何休息。
(5)神經(jīng)減壓:無論是原先手術(shù)殘留的或新出現(xiàn)的,只要有脊髓受壓的表現(xiàn)就應(yīng)該實施減壓術(shù),減壓后穩(wěn)定性的重建是維持手術(shù)效果的關(guān)鍵。
(6)采用合理的內(nèi)固定加椬骨術(shù):兩者的有機結(jié)合是維持腰椎術(shù)后即刻和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性的重要措施。
(7)合理的外固定:與植骨融合術(shù)要求相對應(yīng)的手術(shù)后制動,對局部的穩(wěn)定和保證植骨融合具有重要意義。
(8)功能康復(fù):翻修手術(shù)的術(shù)后功能康笈是一個漫長而又關(guān)鍵的過程,對患者神經(jīng)功能的改善有若重要意義,應(yīng)注意加強手術(shù)后的功能康復(fù)訓(xùn)練。
總之,全面的術(shù)前準(zhǔn)備、最佳的術(shù)式選擇、內(nèi)固定器材的合理選用、認(rèn)真的手術(shù)操作、合理的術(shù)后管理和康復(fù)對于減少手術(shù)并發(fā)癥,獲得滿意療效均有重要意義。
腰椎外傷翻修手術(shù)技術(shù)要點:
1.手術(shù)人路可根據(jù)病情需要及個人習(xí)慣選擇前入路或后入路。另外,對于翻修手術(shù),考慮到美觀,應(yīng)盡量從原切口人路。但仍以徹底減壓、遠(yuǎn)期效果、便于植骨融合及內(nèi)固定操作等作為優(yōu)先考慮,為此可適當(dāng)延長切口或另選人路。
作者本人認(rèn)為對于胸腰段爆裂骨折施行后路手術(shù)者,考慮到減壓的徹底性及遠(yuǎn)期效果,應(yīng)從前路翻修。對于從后路翻修者,一般沿原切口進(jìn)入,但因病人瘢痕增生或與周圍組織粘連嚴(yán)重,解剖層次往往不清楚,易損傷硬膜囊及神經(jīng)根,此時應(yīng)耐心細(xì)致地尋找突破口,切不可動作粗暴,魯莽行事,以免誤傷硬膜囊、神經(jīng)根,甚至脊髄。
2.取出前次手術(shù)內(nèi)植物術(shù)前仔細(xì)閱讀腰椎平片,根據(jù)經(jīng)驗識別前次手術(shù)所用內(nèi)固定物,最好能找到前次手術(shù)記錄,事先務(wù)必與前次內(nèi)植物生產(chǎn)廠家聯(lián)系,備好特殊內(nèi)固定取出工具。翻修時應(yīng)注意內(nèi)固定位置是否居中,棒或鋼板、植骨塊有無移位,螺釘有無松動、脫出。術(shù)中要確保完整取出內(nèi)植物。如前次手術(shù)未應(yīng)用內(nèi)固定,則可直接到達(dá)待翻修部位。
3.減壓操作根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中所見決定減壓階段,定位無誤后,遵循首先從正常組織減壓原則。病變處椎管、神經(jīng)根管往往因瘢痕粘連變窄,操作難度較大,因此,除有精細(xì)工具外,術(shù)野要有足夠照明,保證在直視下操作,以防誤傷。減壓過程中不但要注意骨性致壓物,還應(yīng)注意有無椎間盤突出,尤其是有無髓核脫出到神經(jīng)根管內(nèi),務(wù)必完整切除骨性和非骨性致壓物,此為手術(shù)成敗之關(guān)鍵。
4.植骨融合及內(nèi)固定對于腰椎創(chuàng)傷翻修手術(shù),除徹底減壓外,一般都需給予椬骨融合內(nèi)固定,目前無論前路內(nèi)固定器械還是后路內(nèi)固定器械,種類繁多,但基本原理相似,可根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)狀況及術(shù)者的經(jīng)驗酌情選用。
5.重建腰椎生理曲度在植骨固定融合過程中,要注意重建腰椎生理曲度,為達(dá)到此目的,以下關(guān)鍵步驟視:
(1)恢復(fù)傷節(jié)高度:應(yīng)用椎體撐開器使得骨折脫位之階段的椎間高度恢復(fù),重建生理曲度。但對于陳舊性骨折復(fù)位可能不理想。
(2)預(yù)彎櫸:植入棒可根據(jù)需要預(yù)彎成合適角度,以適應(yīng)并維持腰椎生理曲度,減少應(yīng)力遮擋。
(3)精確修整植骨塊:前路植骨融合內(nèi)固定時宜選用自體三面皮質(zhì)骨植骨融合,其具有較強的支撐能力,骨塊的修整也很重要,最好根據(jù)腰椎生理曲度修整為前方略高的近長方形的植骨塊。
腰椎創(chuàng)傷翻修手術(shù)的術(shù)后處理:
除按一般腰椎手術(shù)的術(shù)后處理外,翻修病例因瘢痕增生、解剖不清,滲血較一般腰椎手術(shù)為多,最好采用負(fù)壓球引流。術(shù)后囑患者臥床休息,觀察切口滲血、引流情況,特別要注意患者有無下肢神經(jīng)癥狀,發(fā)現(xiàn)異常要及時處理。
根據(jù)引流情況,術(shù)后24-48小時拔除負(fù)壓引流管。必要的外固定牢固的內(nèi)固定可有效地限制病變階段活動,促進(jìn)骨融合,恢復(fù)及維持腰椎生理曲度。術(shù)后一般5-7天帶腰圍下床活動,是否給予石音或其他支具固定,應(yīng)根據(jù)術(shù)中患者傷椎及內(nèi)固定的穩(wěn)定性給予具體指導(dǎo)。腰椎創(chuàng)傷患者往往合并下肢的不全癱,甚至大小便功能障礙。術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)治療在很大程度上影響著患者的功能恢復(fù)及健康狀況。系統(tǒng)康復(fù)治療包括評估、計劃、實施和評價等階段,是一個有的放矢、循環(huán)往復(fù)的過程??祻?fù)治療方法有物理治療、運動療法、作業(yè)療法、支具和輔助用具的訓(xùn)練等,需根據(jù)患者個體情況加以選擇。尤為重要的是要指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉。