妊娠合并泌尿系結(jié)石臨床較為少見，發(fā)病率為1∶2 500～1∶1 500，但其診斷、治療較為棘手。據(jù)統(tǒng)計，妊娠期和尿路結(jié)石有關(guān)的早產(chǎn)約占早產(chǎn)總數(shù)的40%;因疼痛需入院治療的孕婦中，尿路結(jié)癥是最常見的非產(chǎn)科病因。因此，正確處理妊娠期泌尿系結(jié)石對保障孕婦和胎兒安全極為重要。我們于1995年1月—2012年1月診治52例妊娠合并泌尿系結(jié)石孕婦，占同期收治孕婦的0.20%（52/25694）。本文重點探討妊娠合并泌尿系結(jié)石的診斷與治療。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料
    本組52例妊娠合并泌尿系結(jié)石患者，年齡24～38歲，中位年齡29歲。初診時妊娠時間8～38周，中位數(shù)27周。52例患者中發(fā)病于妊娠早期（<12周）8例（15.4%），妊娠中期（12～28周）19例（36.5%），妊娠晚期（>28周）25例（48.1%）。其中右腎及輸尿管結(jié)石36例（69.2%），左腎及輸尿管結(jié)石12例（23.1%），雙側(cè)腎結(jié)石4例（7.7%）。右側(cè)與左側(cè)腎臟及輸尿管結(jié)石比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。既往有泌尿系結(jié)石病史者10例（19.2%），有泌尿系感染史者5例（9.6%）。

    1.2 臨床表現(xiàn)
    本組病例中37例因腎絞痛或腹部疼痛而就診，7例因尿路感染癥狀檢查發(fā)現(xiàn)，8例因分娩前行B型超聲檢查而發(fā)現(xiàn)。42例體檢時腎區(qū)叩擊痛和輸尿管行徑的壓痛明顯。

    1.3 輔助檢查
    尿液分析顯示32例有鏡下血尿，10例尿中有白細胞，9例為菌尿。47例B型超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)石，其中結(jié)石位于單側(cè)腎且直徑<1.0 cm者30例，位于單側(cè)腎且直徑≥1.0（1.0～1.8）cm者6例，位于雙側(cè)腎且直徑<1.0 cm者4例，位于單側(cè)輸尿管且直徑<1.0（0.6～0.9）cm者4例，位于單側(cè)輸尿管且直徑≥1.0（1.2～1.3）cm者3例。5例B型超聲未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者，行彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)均為輸尿管結(jié)石，其中1例結(jié)石位于輸尿管上段 （直徑0.3 cm），4例位于輸尿管中段（直徑0.3～0.5 cm）。

    1.4 治療與轉(zhuǎn)歸
    8例查體時B型超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)石的患者予以密切隨訪觀察，7例未做處理，1例因腎絞痛予以解痙鎮(zhèn)痛藥及靜脈輸液后疼痛完全緩解，未再做其他處理。7例泌尿系感染患者予以抗感染、補液治療，6例感染控制未再做其他處理，1例反復(fù)泌尿系感染并輸尿管上段結(jié)石腎積水患者在B型超聲引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺術(shù)。37例因疼痛就診患者經(jīng)應(yīng)用解痙鎮(zhèn)痛藥及靜脈補液后疼痛均有不同程度的減輕，其中26例疼痛完全緩解者未再做其他處理；10例（反復(fù)泌尿系感染并不完全梗阻者6例，腎絞痛頻繁發(fā)作者4例）于妊娠16～28周時行膀胱鏡檢查加逆行置入輸尿管雙J管術(shù)；1例輸尿管中段結(jié)石并腎積水患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)并置雙J管，術(shù)后孕婦均未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，同時應(yīng)用抗生素，泌尿系感染得以控制、腎積水明顯減輕。22例患者結(jié)石自然排出，自然排出率為42.31%，其中14例于分娩后1～2個月排出，8例于妊娠16～32周時排出；9例患者于妊娠12～28周時因腎絞痛而出現(xiàn)宮縮，經(jīng)靜脈滴注25%硫酸鎂后8例宮縮消失，1例（妊娠21周）并發(fā)胎膜破裂導(dǎo)致流產(chǎn)，胎兒死亡，但孕婦平安。51例孕婦順利足月分娩。

    2 討 論

    2.1 妊娠合并泌尿系結(jié)石的發(fā)生率及發(fā)病機制
    Gorton等報道孕婦泌尿系結(jié)石的發(fā)生率為0.04%～0.50%，但妊娠期間真正的結(jié)石發(fā)生率不甚清楚，因為大部分就診患者只是伴有癥狀者。本組孕婦泌尿系結(jié)石的發(fā)生率為0.20%，與Gorton等報道相似。
    有學(xué)者提出妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖發(fā)生改變（如擴張輸尿管的激素原理和輸尿管通暢性發(fā)生改變的原理）以及磷酸鈣代謝改變等可能是孕婦泌尿系結(jié)石形成的原因。一般認為妊娠期雌激素水平相對較低，而孕激素水平升高；前者會使血鈣升高，尿鈣排量相對增加；后者則使孕婦輸尿管增粗，蠕動減弱，尿流緩慢。上述2種因素導(dǎo)致孕婦易患腎及輸尿管結(jié)石。陳解萍等認為，妊娠時增大而且右旋的子宮壓迫輸尿管也是妊娠合并上尿路結(jié)石的成因之一，且發(fā)病率右側(cè)多于左側(cè)。本組妊娠合并上尿路結(jié)石左右側(cè)發(fā)生率對比（23.08% vs 69.23%）也支持上述觀點。

    2.2 妊娠合并泌尿系結(jié)石的診斷
    出于對孕婦及胎兒健康方面的考慮，目前國內(nèi)外學(xué)者推薦妊娠期泌尿系結(jié)石的診斷首先選用超聲檢查。Parulkar等報告65例孕婦B型超聲敏感性和特異性為95.2%和87%。但遇到輸尿管中下段結(jié)石，腸氣干擾，結(jié)石小或疏松者，尤其是腎積水不明顯或無積水者，B型超聲常難以做出肯定的診斷，而此時應(yīng)用彩色多普勒超聲則有其獨到之處。張智敏認為，對有明顯結(jié)石癥狀或高度懷疑泌尿系結(jié)石的患者，在B型超聲檢查結(jié)果陰性時建議做彩色多普勒超聲檢查。本組以腎絞痛就診患者對于懷疑尿路結(jié)石癥而B型超聲未發(fā)現(xiàn)者應(yīng)用彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)石5例。
    另外，對于超聲不能確診患者，有專家建議，同位素腎圖是第2選擇，認為對胎兒是無害的。磁共振尿路成像（MRU）不僅可以診斷梗阻、結(jié)石，還能夠評估腎功能，區(qū)分生理性和病理性積水，有望成為孕期理想的檢查手段，缺點是價格昂貴；對于靜脈尿路造影，由于X射線對母嬰的危害及造影困難而限制了它的應(yīng)用，臨床上很少應(yīng)用；而CT檢查不作為妊娠期泌尿系結(jié)石常規(guī)檢查。

    2.3 妊娠合并泌尿系結(jié)石的治療
    2.3.1 無癥狀妊娠期尿路結(jié)石的處理：
    等待觀察是最簡單也是最理想的選擇。部分患者可安全地渡過妊娠期，結(jié)石留待分娩后再處理；少數(shù)結(jié)石可自行排出。在此期間，孕婦應(yīng)注意休息，避免劇烈運動，同時大量飲水，保證充足尿量。定期檢查泌尿系統(tǒng)和腎功能。一旦出現(xiàn)疼痛癥狀、尿路感染或腎積水加重，應(yīng)及時采取積極的治療措施。本組8例查體發(fā)現(xiàn)結(jié)石患者7例觀察未行處理，1例因出現(xiàn)腎絞痛予以解痙鎮(zhèn)痛藥以及靜脈輸液后緩解。
    2.3.2 腎絞痛的一般處理：
    可給予解痙鎮(zhèn)痛藥以及靜脈輸液，并囑患者休息、多飲水，絞痛多能緩解。本組37例患者經(jīng)上述方法治療后，疼痛均有不同程度的減輕。
    2.3.3 并發(fā)泌尿系感染的處理：
    控制泌尿系感染對治療孕婦并發(fā)上尿路結(jié)石至關(guān)重要。妊娠期上尿路結(jié)石梗阻、感染將互為因果，形成惡性循環(huán)，極易并發(fā)敗血癥而危及母子安全，故應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗及時正確地選用抗生素控制感染，同時必須注意藥物對胎兒的影響，并遵循用藥指征明確、療效可靠、對胎兒比較安全、嚴(yán)格掌握劑量和時間等原則。本組7例有癥狀性菌尿（2例并發(fā)發(fā)熱，5例伴有膀胱刺激征）應(yīng)用抗生素后6例感染被控制。
    2.3.4 妊娠期上尿路結(jié)石的外科處理：
    大多數(shù)妊娠期尿石癥可經(jīng)保守治療而得到控制或治愈，但出現(xiàn)下列情況時應(yīng)采取積極的外科治療：
    （1）結(jié)石梗阻積水合并感染，經(jīng)藥物控制不佳；
    （2）雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎合并梗阻影響腎功能；
    （3）腎絞痛頻繁發(fā)作或疼痛不能緩解。
    目前較多采用的是經(jīng)皮腎穿刺造瘺和逆行輸尿管置管，2種方法各有其優(yōu)缺點。經(jīng)皮腎穿刺造瘺容易成功，且不易造成輸尿管損傷和感染擴散，便于給藥和為進一步處理結(jié)石建立了經(jīng)皮通道，但有出血、感染、造瘺管脫落、術(shù)后護理要求高的缺陷，適用于妊娠早、中期。逆行輸尿管置管術(shù)后不需特殊護理，可為以后行輸尿管鏡腔內(nèi)治療提供引導(dǎo)作用，但長期放置引流管容易因尿液返流引發(fā)感染、引流管尿鹽沉積，甚至管腔阻塞，故適用于輸尿管中、下段結(jié)石梗阻的妊娠后期患者。對于妊娠期采用輸尿管鏡下碎石或取石，Walsh等認為其操作復(fù)雜，有引起先兆流產(chǎn)、輸尿管穿孔等并發(fā)癥的可能，故不主張應(yīng)用。隨著器械設(shè)備的更新及技術(shù)的進步，近年來有多篇妊娠期輸尿管鏡碎石成功的報道。David等指出，只要選擇患者恰當(dāng)，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，術(shù)中仔細操作，輸尿管鏡下操作是安全的。
    本組10例患者（腎絞痛頻繁發(fā)作者4例、反復(fù)泌尿系感染并發(fā)尿路不完全梗阻6例）行膀胱鏡下輸尿管置管術(shù)，1例因反復(fù)泌尿系感染并輸尿管上段結(jié)石腎積水行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，1例輸尿管中段結(jié)石患者予以輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，孕婦均順利足月分娩。

    3 結(jié)論

    妊娠期尿石癥發(fā)病率并不高，但卻是一個難以處理的臨床問題。目前尚無一個統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的診斷和治療妊娠期泌尿系結(jié)石的方案。超聲是首選檢查手段，可以配合測定腎血管阻力等方法確診。無法確診者可選用同位素腎圖或MRU。妊娠期泌尿系結(jié)石診斷明確后，如果無腎盂積水、膿毒癥或腎功能障礙，應(yīng)首先采取保守治療。一旦出現(xiàn)腎功能衰竭、膿毒癥及保守治療失敗者，應(yīng)行積極的外科治療。經(jīng)皮腎穿刺造瘺或逆行輸尿管置管引流尿液法應(yīng)為首選；輸尿管鏡下手術(shù)是一種有效的治療方法，既可以用來診斷，也可以進行有效的治療，可作為一線治療手段；開放手術(shù)為最后治療手段。最后需要指出的是，妊娠期尿石癥的治療必須個體化，要根據(jù)孕婦的一般情況、孕期、上尿路結(jié)石特點等選擇合適的治療方案，并且要注意抗生素選用的種類、應(yīng)用時機、劑量、時間長短等，以免對胎兒造成影響。