20%甘露醇注射液作為中國藥典收錄國家基本藥物,作為治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防和治療急性腎功能衰竭及青光眼、大面積燒燙傷等引起的水腫、腹水等常用藥、首選用藥,在臨床廣泛應(yīng)用,特別是在神經(jīng)學(xué)科疾病治療中尤其重要?;仡櫺钥偨Y(jié)甘露醇在神經(jīng)學(xué)科疾病中的使用情況,談?wù)劯事洞嫉呐R床應(yīng)用誤區(qū)及經(jīng)驗(yàn) 。
1 甘露醇的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn):
20%甘露醇脫水作用快、強(qiáng),作用時(shí)間較長。注藥后10min~20min內(nèi)顱內(nèi)壓開始下降,0.5h降到最低水平,可使顱內(nèi)壓降低50%~90%。約1h后顱內(nèi)壓開始回升,約4h~8h回升到用藥前水平。一般用量:1g/kg.d~2g/kg.d,0.25g/次~0.5g/次,3次/d~4次/d。輸入速度以10ml/min~15ml/min為宜。
1.1 甘露醇應(yīng)用注意點(diǎn):靜點(diǎn)過快,短時(shí)間內(nèi)血容量劇增,循環(huán)負(fù)荷過重而致心衰或肺水腫,引起一過性血壓升高,腎血管收縮,腎小球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損害,特別是兒童與老年人。甘露醇中加入氨茶堿、維生素C可提高療效,減少用量。每克甘露醇約排尿10ml。進(jìn)行性腎衰,肺水腫,顱內(nèi)活動性出血(開顱手術(shù)除外)者慎用,老年及心衰者聯(lián)合速尿。應(yīng)用中注意水電解質(zhì)平衡。
1.2 甘露醇靜點(diǎn)要求:靜點(diǎn)時(shí),護(hù)士必須及時(shí)巡視,嚴(yán)密觀察滴注速度和病情變化。對危重患者或需加壓滴注者,必須自始至終守護(hù)床前,有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。甘露醇必須在無結(jié)晶情況下應(yīng)用,若有結(jié)晶,應(yīng)先加溫溶解后方可使用。若靜滴時(shí)出現(xiàn)結(jié)晶,應(yīng)及時(shí)更換,以防影響治療。由于甘露醇滴速較快,易刺激局部產(chǎn)生疼痛,嚴(yán)重者引起靜脈炎,導(dǎo)致靜脈變硬、閉塞等,因此,要經(jīng)常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針。
1.3 甘露醇臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則:最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測下,調(diào)整用藥。顱內(nèi)壓(ICP)正常成人為0.7kpa~2.0kpa(5mmHg~15mmHg),兒童為0.4kpa~1.0kpa(3.0mmHg~7.5mmHg)。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa,作為需要進(jìn)行顱內(nèi)降壓治療的界值。顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測臨床意義:
①量化監(jiān)測顱內(nèi)壓。
②了解顱內(nèi)壓容積代償能力。
③早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變,早期予以處理。
④監(jiān)測腦灌注壓(CPP)與腦血流量(CBF):CPP=平均動脈壓(MSAP)-平均顱內(nèi)壓(MICP);CBF=CPP/CVR(腦血管阻力)。正常的CPP 9.3kpa~12.0kpa。當(dāng)ICP>5.3kpa,CPP<6.7kpa時(shí),腦血管自動調(diào)節(jié)失敗。當(dāng)ICP接近MSAP時(shí),顱內(nèi)血流幾乎停止,患者可在20秒內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài),4min~8min可能進(jìn)入植物生存狀態(tài)甚至死亡。
⑤指導(dǎo)治療。調(diào)整脫水劑、血管解痙劑等用量。⑥提高療效,降低死亡率。⑦判斷預(yù)后。
1.4 臨床顱內(nèi)壓簡易判斷方法:
⑴急性顱內(nèi)高壓,可出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識障礙,但無視乳頭水腫,視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3d~4d出現(xiàn),7d達(dá)高峰;Cushing綜合征:呼吸、脈搏減慢,血壓升高,是中度和重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。
⑵甘露醇應(yīng)用后10min~15min,典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失,說明顱內(nèi)高壓需治療干預(yù)。
⑶下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓,用藥后達(dá)到上次用藥效果時(shí),說明用藥間隔時(shí)間合理。
⑷病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯,應(yīng)用考慮其他原因所致。
⑸血管性頭痛,靜點(diǎn)甘露醇后頭痛亦能有所緩解,是因甘露醇的擴(kuò)容作用,短時(shí)間內(nèi)腦血流增加,但頭痛緩解持續(xù)時(shí)間較短。
⑹靜點(diǎn)甘露醇后,病人頭痛癥狀加重或病情惡化,隨補(bǔ)液、頭低位等處理癥狀緩解,提示顱內(nèi)低壓。
2 甘露醇的臨床應(yīng)用誤區(qū):
甘露醇的臨床應(yīng)用誤區(qū):
⑴只要考慮顱內(nèi)病變,首先予20%甘露醇靜點(diǎn)。
⑵不了解顱內(nèi)壓,甘露醇用量過大。
⑶甘露醇用時(shí)過長。
⑷甘露醇靜點(diǎn),越快越好。
⑸脫水時(shí),不注意水電解質(zhì)平衡,過度脫水。
⑹甘露醇含糖量高,靜脈滴注可致血糖升高。
2.1 就目前情況看,只要懷疑腦出血或腦梗死時(shí),大部分現(xiàn)場急救的醫(yī)務(wù)人員都會立即應(yīng)用20%甘露醇。實(shí)際上甘露醇的說明書上很清楚地注明:顱內(nèi)活動性出血者禁用(開顱手術(shù)除外)。除非有腦疝跡象,否則在最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水后,可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大,從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動性出血。自發(fā)性腦出血后8小時(shí)內(nèi)開始使用甘露醇的患者,其血腫增大的發(fā)生率(85.7%)顯著高于8小時(shí)以后使用甘露醇的患者(17.2%)。Hallenbeck等臨床研究及動物試驗(yàn)證明,甘露醇治療急性腦梗塞確有療效,但療效的好壞程度與局部腦血流量及減輕腦水腫的程度無關(guān)。
2.2 甘露醇應(yīng)用最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測下,調(diào)整用藥。臨床上多將顱內(nèi)壓大于2.7kpa,作為需要進(jìn)行顱內(nèi)降壓治療的界值。提出控制顱內(nèi)高壓閾值的目的是使在防止腦疝形成的同時(shí),也應(yīng)防止醫(yī)源性過度降顱壓而引起不良后果。
2.3 甘露醇用時(shí)過大、用時(shí)過長,可使腎小管變性及堵塞,以致出現(xiàn)少尿或氮質(zhì)血癥;實(shí)驗(yàn)證明靜脈注射甘露醇96小時(shí)內(nèi)即可見到腎臟損害,大量快速靜點(diǎn)時(shí),可造成滲透性腎?。ㄓ址Q甘露醇腎?。?;甘露醇還可進(jìn)入血腦屏障破壞區(qū),加重局部腦水腫;大劑量、長時(shí)間使用或血漿滲透壓超過320mmol/L時(shí),可引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。
2.4 甘露醇的輸入速度以10ml/min~15ml/min為宜,根據(jù)個(gè)體情況,適量調(diào)整。甘露醇輸入速度過快,短時(shí)間內(nèi)血容量劇增,引起一過性血壓升高,以致頭痛、視力模糊,同時(shí)腎血管收縮,腎小球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損害。
2.5 甘露醇是一種結(jié)晶糖醇,甜度相當(dāng)于蔗糖的57%~72%,易溶于水,水溶液呈堿性,在空氣中不氧化,在人體內(nèi)代謝與體內(nèi)胰島素?zé)o關(guān),不是口腔微生物作用的適合底物而不致齲齒。甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑,臨床應(yīng)用不會導(dǎo)致血糖增高,且可作為糖尿病患者、肥胖者以及防齲齒的甜味劑。
3 甘露醇靜點(diǎn)護(hù)理問題及措施:
⑴如果注射靜脈出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅等變化及時(shí)采取熱敷或應(yīng)用有效藥物,防止靜脈炎發(fā)生。
⑵避免藥物滲于皮下組織引起劇痛、水腫甚至壞死。發(fā)現(xiàn)穿刺部位有外滲透情況,應(yīng)及時(shí)更換穿刺部位。滲液處行硫酸鎂熱敷,必要時(shí)可行普魯卡因局部封閉注射。
⑶心功能不全及脫水至少尿的患者慎用,有活動性顱內(nèi)出血者禁用(開顱手術(shù)時(shí)除外),因能透過胎盤屏障,引起胎兒組織水腫,故孕婦禁用。
⑷大量、長時(shí)間應(yīng)用可致急性腎功能衰竭,需觀察并記錄尿的性狀、監(jiān)測腎功能,一旦產(chǎn)生明顯腎功能損害,改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脫水利尿引起電解質(zhì)紊亂,監(jiān)測中心靜脈壓及電解質(zhì),及時(shí)補(bǔ)充體液及電解質(zhì)。
⑸可影響某些檢查結(jié)果,可使血膽紅素、肌酐增加,尿酸、磷酸鹽增加,分析檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)需充分認(rèn)識。
3.1 神經(jīng)科病人甘露醇使用率較高,靜脈留置針、中心靜脈穿刺、PICC穿刺的應(yīng)用,大大減輕了血管穿刺性損傷,同時(shí)所選血管較粗,血流速度較快,降低了靜脈炎的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)注射靜脈疼痛、發(fā)紅等靜脈炎癥狀,及時(shí)采取酒精濕敷、50%硫酸鎂熱敷、甘露醇加溫輸入等方法,可控制靜脈炎癥狀,必要時(shí)更換部位,進(jìn)行靜脈穿刺。
3.2 輸注甘露醇時(shí),一旦發(fā)生滲漏,需及時(shí)處理,可采取50%硫酸鎂局部濕敷、0.01%酚妥拉明溶液浸濕紗布濕敷、燙傷膏外敷等措施,可改善微循環(huán),消除水腫,防止組織壞死。如外滲伴有局部淤血,可普魯卡因局部封閉注射,可降低局部血管的脆性,從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應(yīng),緩解血管痙攣,改善缺血缺氧狀態(tài),有利于滲出物的吸收,減輕局部損傷。如處理不及時(shí),超過24h多不能恢復(fù),對已發(fā)生局部缺血,嚴(yán)禁使用熱敷,因熱敷可使局部組織溫度升高,代謝加快,氧耗增加,加重組織壞死。
3.3 甘露醇的規(guī)范使用,引起急性腎功能衰竭臨床發(fā)生率并不高,通過觀察并記錄尿量、尿的顏色,監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能損害,維持水電解質(zhì)平衡,聯(lián)合速尿、甘油果糖應(yīng)用,一般預(yù)后良好。如發(fā)生較重腎功能損害,予床旁持續(xù)腎臟替代治療或行血液透折治療,可改善腎臟功能,同時(shí)加強(qiáng)原發(fā)腦部疾患治療,以提高療效
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