小腸出血占整個消化道出血的3%~5%,可以表現(xiàn)為便血和黑便。由于相對少見,且因小腸是消化系統(tǒng)最長的器官,同時走形迂曲,導(dǎo)致小腸出血的病因診斷困難?;颊叱3P枰啻屋斞?,反復(fù)住院,并經(jīng)受很多檢查,導(dǎo)致醫(yī)療資源消耗,患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。我們擬對小腸出血的病因分類及各種診斷方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行概述,為小腸出血的病因分析及臨床決策提供參考。
一、小腸出血的病因
小腸出血在臨床上常表現(xiàn)為原因不明的消化道出血,雖診斷困難,但導(dǎo)致小腸出血的病變類型與其他部位的出血類型類似,包括腫瘤、血管病變、炎癥性病變、憩室、克羅恩?。?CD)以及一些少見疾病。
1.小腸腫瘤:
小腸腫瘤是我國小腸出血的常見病因,占到小腸出血病因的14%~40% ,男女比例2:1,主要表現(xiàn)為腹痛、梗阻、消化道出血,是30~50歲年齡組小腸失血的常見原因??梢员憩F(xiàn)為急性失血,也可以僅表現(xiàn)為缺鐵性貧血。原發(fā)性小腸惡性腫瘤可起源于任何一種小腸細(xì)胞,常見類型為腺癌、類癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤。其中間質(zhì)瘤的血運(yùn)豐富,??杀憩F(xiàn)為急性大量出血,腺癌、類癌、淋巴瘤常表現(xiàn)為慢性失血。
2.小腸憩室:
引起小腸出血的主要是Meckel憩室。Meckel憩室是卵黃囊的殘留物,一般處于回盲部100 cm以內(nèi),憩室中異位的胃組織分泌酸性液體,可能為導(dǎo)致潰瘍并引起急性消化道出血的原因,男女發(fā)病比例為2:1,是年齡小于25歲小腸出血最常見原因。常常表現(xiàn)為急性失血,少量出血不是憩室出血的特點(diǎn)。憩室出血和憩室炎癥是兩個病理狀態(tài),所以憩室出血常常表現(xiàn)為無痛性出血,且由于憩室出血量大,常伴血液動力學(xué)改變。
3.小腸血管發(fā)育不良:
這是西方國家小腸出血的最常見原因,在我國也是常見病因,發(fā)病率隨年齡而升高,多見于年齡大于60歲的老年患者,發(fā)病機(jī)制主要是靜脈回流受阻,毛細(xì)血管襻擴(kuò)張。血管發(fā)育不良可以表現(xiàn)為急性出血或糞便潛血陽性,出血形式多樣,根據(jù)臨床特點(diǎn)推測對診斷無益,顯性出血常為間歇性,但貧血長期存在,多無腹痛和體重下降等伴隨癥狀,這些患者常反復(fù)住院,多次輸血,診斷困難,對于醫(yī)生來講很有挑戰(zhàn)性。
4.潰瘍、炎性病變及其他原因:
潰瘍或其他小腸炎性病變可導(dǎo)致急劇或緩慢的消化道失血,以CD最為典型,CD可以引起顯性失血,但以慢性失血所致缺鐵性貧血更為常見。隨著非甾體消炎藥( NSAIDs)在心腦血管、骨關(guān)節(jié)疾病患者中的廣泛使用,NSAIDs所致的小腸損傷比預(yù)計(jì)的更為普遍。據(jù)統(tǒng)計(jì),在服用半年NSAIDs的人群中,8%會有小腸潰瘍形 成,而且其中大多數(shù)并不伴有胃十二指腸潰瘍,患者常常表現(xiàn)為缺鐵性貧血和便血。此外,白塞綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可引起小腸血管炎,引起小腸出血。
二、小腸出血的診斷策略
小腸出血的診斷極富挑戰(zhàn)性,臨床上常用的診斷技術(shù)包括小腸氣鋇雙重造影、CT小腸成像(CTE)、核素掃描、血管造影、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡,必要時還會借助術(shù)中內(nèi)鏡。這些技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn),總的來講,核素掃描和血管造影在活動性出血時陽性率高,前者的優(yōu)勢在于對Meckel憩室的診斷,后者可同時為患者提供治療機(jī)會。小腸氣鋇雙重造影因診斷率低,已不作為常規(guī)應(yīng)用CTE對CD和小腸腫瘤的診斷價值大。膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡是革命性的進(jìn)步,可以提供對全小腸的檢查,前者因無創(chuàng)、診斷率高,已經(jīng)作為小腸出血的首選檢查技術(shù),后者不僅可以用于觀察,還可活檢確定病因和鏡下止血。膠囊內(nèi)鏡的主要問題是膠囊滯留,小腸鏡檢查有可能導(dǎo)致急性胰腺炎和穿孔的發(fā)生。
對于不明原因消化道出血患者,在考慮小腸出血之前,復(fù)查胃腸鏡至關(guān)重要,因?yàn)楹芏嗄z囊內(nèi)鏡和小腸鏡發(fā)現(xiàn)的出血病變均位于食管、胃、結(jié)腸,均系常規(guī)胃腸鏡漏診,這些漏診的病例往往可以在復(fù)查內(nèi)鏡時發(fā)現(xiàn)。漏診主要是由于:病變出血速度慢或間斷出血;操作醫(yī)生對血管病變不認(rèn)識;腸鏡檢查時腸道準(zhǔn)備差和血跡影響觀察。
當(dāng)復(fù)查胃腸鏡陰性后,檢查重點(diǎn)就應(yīng)擴(kuò)展至小腸,檢查方法的選擇取決于出血的嚴(yán)重程度、患者的年齡以及已進(jìn)行的檢查。年齡為不明原因消化道出血診斷策略中主要的患者相關(guān)因素。對于小于25歲的患者,Meckel憩室是最常見的小腸出血原因;30~50歲年齡組,最常見的病變?yōu)樾∧c腫瘤;60歲以上患者,NSAIDs小腸病和小腸血管發(fā)育不良是主要原因。若出血量大,可進(jìn)行核素掃描和(或)血管造影,二者對活動性出血的定位診斷價值大。對于出血速度慢或者隱源性出血,若不存在小腸梗阻,則進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查,若膠囊內(nèi)鏡有陽性發(fā)現(xiàn),可進(jìn)行小腸鏡取活檢或手術(shù)明確診斷;若存在小腸梗阻,可進(jìn)行CT小腸造影檢查,若有陽性發(fā)現(xiàn),可進(jìn)行小腸鏡或手術(shù)確診。若多項(xiàng)檢查均陰性,而患者存在反復(fù)出血或嚴(yán)重的缺鐵性貧血,可考慮重復(fù)膠囊內(nèi)鏡檢查,但如果出血為持續(xù)性,多項(xiàng)檢查仍未明確診斷,并需持續(xù)輸血治療者,則應(yīng)行外科手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡明確。
三、結(jié)語
隨著診斷技術(shù)的發(fā)展,尤其是膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡技術(shù)的出現(xiàn),臨床醫(yī)生對小腸出血的診斷水平有了很大提高,但需要強(qiáng)調(diào)的是,盡管采用了所有的檢查方法,仍有20%的患者始終無法明確出血的原因,仍需廣大同仁共同努力,以提高我國小腸出血的總體診斷水平。
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