感染是肝衰竭常見的并發(fā)癥，也是治療失敗患者死亡的主要原因之一。如何巧用抗生素來對(duì)抗感染，從而為肝衰竭患者保駕護(hù)航？**第八五醫(yī)院傅青春教授在第五屆長(zhǎng)江三角洲肝衰竭臨床救治協(xié)作網(wǎng)論壇上分享了他的經(jīng)驗(yàn)。

    抗生素應(yīng)用難在何處？

    對(duì)于肝衰竭患者，用好抗生素并非易事，存在以下難點(diǎn)：①藥物選擇有局限；②用藥時(shí)機(jī)難把握；③預(yù)防用藥未被證實(shí)能改善預(yù)后；④聯(lián)合用藥存疑問；⑤“升階梯”（選擇靈敏、高效的單藥開始治療，癥狀控制后，再采取其他用藥策略）和“降階梯”策略孰優(yōu)孰劣，仍無定論。

    總體策略須把握

    正確判斷是否存在感染是抗生素治療的第一步。臨床表現(xiàn)無疑提供了重要的參考，同時(shí)也需要全面采集標(biāo)本（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)，甚至包括糞找真菌等），以提高送檢標(biāo)本的陽(yáng)性率?，F(xiàn)有證據(jù)表明，降鈣素是一種較為可靠的指標(biāo)，其敏感性、特異性均較高，聯(lián)合C反應(yīng)蛋白時(shí)的檢測(cè)效果更佳。

    針對(duì)常見的感染，在較多情況下，先采用經(jīng)驗(yàn)性用藥，盡量做到早期、強(qiáng)效、足量，有時(shí)療程甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。一旦獲得藥敏結(jié)果，應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥。

    合并真菌感染的肝衰竭患者預(yù)后較差，導(dǎo)致部分醫(yī)生會(huì)采取一些預(yù)防用藥措施。可惜的是，目前無證據(jù)證實(shí)這些預(yù)防措施能改善預(yù)后。

    說說經(jīng)驗(yàn)性用藥那些事兒

    選哪種藥？  碳青霉烯類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林/他唑巴坦）能覆蓋70%以上的病原菌，已成為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選。

    療程多長(zhǎng)？  多采用“降階梯”策略，療程視病情緩解情況而定，一般在10——14 d。

    自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎怎么辦？  首選三代頭孢（如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮等），因阿莫西林/克拉維酸抗菌譜較廣，可作為頭孢噻肟的替代品。對(duì)于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株所致的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，可選用頭孢哌酮/舒巴坦、氧哌嗪青霉素/他唑巴坦，重癥患者可選用碳青霉烯類抗生素。一旦培養(yǎng)出致病菌后，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇窄譜抗生素。

    院內(nèi)獲得性肺炎怎么辦？  經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選擇第二、三代頭孢菌素（如頭孢噻肟、頭孢曲松）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑（如氨芐西林/青霉烷胺），或氟喹諾酮類以及單胺類（如左氧氟沙星、氨曲南）等。

    膽道感染怎么辦？  經(jīng)驗(yàn)性治療以環(huán)丙沙星、哌拉西林和第二、三代頭孢菌素為主，配合甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌藥物。

    尿路感染怎么辦？  可選用第三代喹諾酮類藥物（如氧氟沙星、環(huán)丙沙星）或磺胺甲惡唑和甲氧芐啶的復(fù)方制劑（SMZ-TMP），也可選用包括頭孢唑啉或阿莫西林/克拉維酸等在內(nèi)的其他抗菌藥物。

    細(xì)菌性腸炎怎么辦？  對(duì)于痢疾桿菌引起的細(xì)菌性痢疾患者，一般可予以SMZ-TMP、吡哌酸、慶大霉素等治療；對(duì)于空腸彎曲菌腸炎患者，可用慶大霉素治療；對(duì)于侵襲性大腸桿菌性腸炎患者，新霉素、慶大霉素治療后均可獲得良好效果；對(duì)于真菌性腸炎，可選用氟康唑或伊曲康唑。

    警惕抗生素的肝腎毒性

    肝衰竭患者的肝功能本就脆弱，加之肝腎綜合征也并不罕見，而且較為難治，所以抗生素的肝腎毒性須格外警惕，但也不能因噎廢食。

    在使用青霉素、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、SMZ-TMP、伊曲康唑、氟康唑等過程中，須密切監(jiān)測(cè)肝功能。

    在使用青霉素、氨基糖苷類、萬古霉素、頭孢菌素等過程中，須注意腎毒性，以免在肝衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生腎損傷，從而增加救治難度。