圖 1. 發(fā)病三天后的磁共振軸位 FLAIR 序列（A）和 T2 序列（B）顯示左側皮層一處高密度影；C-F：發(fā)病后 36 天，中間口服激素治療后的磁共振表現(xiàn)； C：DWI 序列顯示左側額葉一處輕度高密度影；D：T2 序列顯示一處小的高密度灶伴有周圍水腫；E：T1 序列增強磁共振顯示一環(huán)型強化影；F：T1 和 T2 病灶的放大圖像

    行腰椎穿刺術，開放壓力為 480 mm H2O，腦脊液實驗室檢查，白細胞 8/mm3、中性粒細胞 21%、淋巴細胞 79%、葡萄糖 56 mg/dL，腦脊液 / 血漿葡萄糖比率 0.29，蛋白含量 44 mg/dL，腦脊液細胞學染色發(fā)現(xiàn)新型的酵母菌（圖 2D），并未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。

    血漿和腦脊液隱球菌抗原陽性，血培養(yǎng)新型隱球菌陽性，診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病，隨機開始靜脈使用兩性霉素 B 脂質體聯(lián)合鼻胃管注入氟胞嘧啶進行抗真菌治療。 抗真菌治療后第二天行支氣管鏡下肺活檢也顯示肺部新型隱球菌（圖 2C）。

    圖 2. A：胸部 X 線片顯示左肺下葉一處占位；B：胸部軸位 CT 顯示左肺下葉一處 4.5×3.8 cm 大小的占位病灶；C：支氣管鏡下肺組織活檢顯示膠囊形態(tài)的新型隱球菌（HE 染色，40 倍）；D：腦脊液經(jīng)特殊染色顯示的新型隱球菌（過碘酸 - 希夫染色，40 倍）

    盡管進行抗真菌治療，患者病情還在惡化。入院第三天開始機械通氣，呼吸功能惡化可能與腦干功能障礙有關。血壓逐漸需要靠兒茶酚胺類升壓藥維持。病人最終發(fā)展成為彌漫性血管內凝血，遂給予重組人血栓調節(jié)蛋白治療。病人住院 20 天后病逝，家屬不同意尸檢。

    分析及延伸閱讀

    該病人由于腦部與肺部影像學特征與肺癌腦轉移極其類似，真菌感染的表現(xiàn)不典型。最終依靠組織與細胞病理學診斷為肺部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病。

    肺部隱球菌病的臨床表現(xiàn)和病情進展會隨著患者自身免疫力變化而變化。免疫功能正常的患者一般表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)的肺部結節(jié)，直徑小于 1 cm，而大于 3 cm 的病灶非常罕見，極難與肺癌鑒別。

    與此類似，中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病表現(xiàn)也根據(jù)患者的免疫力不同而不同。在磁共振的表現(xiàn)上看，免疫力正常人，中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的表現(xiàn)是腦回軟腦膜增強，魏 - 羅二氏隙（血管周隙）的血管炎以及囊性或結節(jié)性強化影。然而，也有報道是單發(fā)的蛛網(wǎng)膜囊腫強化或者環(huán)形強化病灶。T2 序列上病灶的低密度表現(xiàn)也被認為是腦隱球菌病的特征。

    另外，其他學者病例報告則認為，腦部隱球菌病很少表現(xiàn)為環(huán)形強化病灶以及孤立病灶。但是在我們這例病例中，腦部磁共振表現(xiàn)則是以孤立的環(huán)形強化病灶伴周圍水腫帶為特征。T2 序列上的高密度影激素治療有效表明其是水腫，而環(huán)形強化則表示患者有免疫力。

    新型隱球菌有一個多糖包被，能夠抵御正常免疫力的人的免疫炎癥反應，這就解釋了腦隱球菌病灶周圍的水腫發(fā)生率低的原因。 另外一些病例報告認為大的腦部隱球菌病也有顯著的水腫表現(xiàn)。而在我們這里病例中，小的病灶同樣顯示了明顯的水腫表現(xiàn)，且在 T2 序列上病灶并無低密度的表現(xiàn)，與以往特征完全不同，因此導致誤診為腦轉移瘤。

    總之，免疫力正常人新型隱球菌病的診斷對醫(yī)生是個極大的挑戰(zhàn)，肺部占位聯(lián)合顱內環(huán)形強化伴水腫的表現(xiàn)極其容易誤診為肺癌腦轉移。

    因此，在這種情形下，我們特別強調不要采用廣譜抗菌經(jīng)驗性治療與觀察的方法，而是應該迅速獲得組織病理學或者微生物培養(yǎng)來明確診斷。

    這例不典型的隱球菌病例為我們日后早期診斷非典型性腦部隱球菌病提供了經(jīng)驗，治療方面系統(tǒng)性的抗真菌治療以及必要的外科切除病灶是治愈這類疾病的必要選擇。