您所在的位置:首頁(yè) > 消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > NSAID相關(guān)性潰瘍?cè)\療建議
導(dǎo)語(yǔ):隨著非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥(NSAID)的廣泛應(yīng)用,NSAID相關(guān)性潰瘍發(fā)生率顯著增加,其所導(dǎo)致的消化道出血也在臨床愈加常見(jiàn),在一定程度上限制了NSAID的臨床應(yīng)用。有研究表明,短期口服NSAID即可導(dǎo)致胃黏膜損傷,但50%——85%患者無(wú)相關(guān)臨床癥狀。長(zhǎng)期服用(≥4周)NSAID患者的內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生率達(dá)到40%,高于一般人群10倍,出血或穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。NSAID相關(guān)性潰瘍現(xiàn)已受到越來(lái)越多臨床醫(yī)生的關(guān)注,尤其是應(yīng)用NSAID較多的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生與實(shí)施潰瘍?cè)\療的消化科醫(yī)生。為此,NSAID相關(guān)性潰瘍?cè)\療建議專(zhuān)家研討會(huì)于近日在天津召開(kāi),中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)與消化病學(xué)分會(huì)多名專(zhuān)家齊聚一堂,對(duì)NASID相關(guān)性潰瘍?cè)\療問(wèn)題進(jìn)行了深入探討。
NSAID相關(guān)性潰瘍防止的重要前提――人群篩查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
危險(xiǎn)因素
根據(jù)美國(guó)NSAID相關(guān)性潰瘍防止指南(2009)、加拿大長(zhǎng)期應(yīng)用NSAID治療和胃黏膜保護(hù)策略共識(shí)(2009)及我國(guó)消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2013)的相關(guān)推薦,NSAID相關(guān)性潰瘍的危險(xiǎn)因素包括:高齡(年齡>65歲);大劑量使用NSAID(一般定義為處方推薦的最大劑量范圍);多種NSAID同時(shí)使用;既往病史(主要指消化性潰瘍或上消化道出血);合并疾?。ㄖ饕切难芗膊?、腎病或嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎);聯(lián)合用藥(同時(shí)使用低劑量阿司匹林、皮質(zhì)激素或抗凝劑);幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染及吸煙等。
與會(huì)專(zhuān)家對(duì)以上8個(gè)NSAID相關(guān)性潰瘍危險(xiǎn)因素表示認(rèn)可。
風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)
對(duì)于合并NSAID相關(guān)性潰瘍危險(xiǎn)因素的患者,美國(guó)NSAID相關(guān)性潰瘍防止指南(2009)給予了明確的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):存在1——2項(xiàng)危險(xiǎn)因素為中危人群;合并有消化性潰瘍(特別是目前仍存在),或存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素即為高危人群。
風(fēng)濕與消化領(lǐng)域?qū)<乙庖?jiàn)
與會(huì)專(zhuān)家一致認(rèn)為,在臨床實(shí)踐中需要對(duì)患者進(jìn)行NSAID相關(guān)性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估,即根據(jù)患者的疾病類(lèi)型及合并危險(xiǎn)因素等具體情況平衡風(fēng)險(xiǎn)獲益,并根據(jù)個(gè)體化評(píng)估結(jié)果決定患者的下一步處理方案。在使用NSAID時(shí)則務(wù)必要密切關(guān)注患者的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)。
Hp感染是使用NSAID患者并發(fā)消化道潰瘍的***危險(xiǎn)因素,其可增加潰瘍與潰瘍并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而如果在NSAID治療開(kāi)始前對(duì)高?;颊哌M(jìn)行Hp根除治療則能有效減少潰瘍發(fā)生。
第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告將計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID(包括低劑量阿司匹林)作為Hp根除適應(yīng)癥之一,并指出,在長(zhǎng)期服用NSAID和(或)低劑量阿司匹林前根除Hp可降低NSAID相關(guān)性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與會(huì)專(zhuān)家對(duì)此進(jìn)行了補(bǔ)充,指出,在臨床實(shí)踐中,對(duì)篩查出的Hp陽(yáng)性患者建議進(jìn)行Hp根除治療。
專(zhuān)家呼吁:***符合我國(guó)臨床的NSAID胃腸潰瘍?cè)\療共識(shí)
參加此次討論會(huì)的風(fēng)濕與消化領(lǐng)域?qū)<覍W(xué)者認(rèn)為,目前國(guó)內(nèi)有關(guān)NSAID相關(guān)性消化道損傷的診療建議(共識(shí))需進(jìn)行新的增修,有必要根據(jù)中國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀制定適合于中國(guó)人群的防止共識(shí)。
首先,需要進(jìn)行相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查,收集NSAID在風(fēng)濕免疫科應(yīng)用的數(shù)據(jù)資料以及NSAID防止的相關(guān)資料,獲取NSAID及質(zhì)子泵抑制劑(PPI)應(yīng)用相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。之后,需要由風(fēng)濕與消化領(lǐng)域的專(zhuān)家共同協(xié)作,對(duì)搜集的資料進(jìn)行整理并形成初稿,經(jīng)反復(fù)討論修改后,最終發(fā)表符合目前診治需求的實(shí)用性共識(shí)意見(jiàn)。
專(zhuān)家探討:胃腸道高危NSAID使用者如何處理
個(gè)體化處理原則
風(fēng)濕與消化領(lǐng)域?qū)<艺J(rèn)為,對(duì)于NSAID相關(guān)胃腸道疾病高?;颊叨?,為避免消化道損傷所采取的預(yù)防策略需根據(jù)患者個(gè)體化差異進(jìn)行評(píng)估后決定,主要包括以下3種情況。
1、停用NSAID。盡可能避免在有潰瘍出血史或使用抗凝藥物的患者中使用NSAID,可考慮其他治療選擇,如鎮(zhèn)痛藥物、物理治療等。
2、NSAID減量或選用胃腸副作用較低的NSAID治療。處方最低有效劑量NSAID,治療持續(xù)時(shí)間盡可能最短(加拿大共識(shí))??蛇x用環(huán)氧合酶2(COX2)選擇性或特異性抑制劑以降低胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
3、對(duì)于需要服用NSAID的高?;颊撸A(yù)防性使用PPI。與H2受體阻斷劑(H2RA)相比,PPI能更有效地預(yù)防潰瘍的發(fā)生并促進(jìn)其愈合,是防止NSAID相關(guān)性潰瘍的首選。
患者胃內(nèi)酸度水平與NSAID所致的上消化道損傷具有相關(guān)性。有研究顯示,降低胃內(nèi)酸度將增加患者無(wú)病理改變的可能性。抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀、使?jié)冇系淖钪饕胧?。?guó)內(nèi)外研究證據(jù)均表明,PPI可有效防止NSAID相關(guān)性潰瘍,尤其是能夠在不停用NSAID的情況下促進(jìn)潰瘍愈合。
內(nèi)鏡檢查建議
建議對(duì)有癥狀、有條件的患者行內(nèi)鏡檢查;對(duì)于胃腸道疾病高?;颊吆停ɑ颍┯邢腊Y狀者,建議服用NSAID約3個(gè)月后行胃鏡檢查。
一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究納入了108例服用NSAID的患者,研究結(jié)果顯示潰瘍發(fā)生率達(dá)到50%;連續(xù)服用NSAID1個(gè)月后,潰瘍發(fā)生率顯著增加。臨床醫(yī)生和患者均需注意,在進(jìn)行NSAID治療時(shí)要對(duì)消化道損傷進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
糞便潛血及血常規(guī)檢查建議
長(zhǎng)期服用NSAID、尤其是存在胃腸道風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,需注意監(jiān)測(cè)消化道損傷情況、注意有無(wú)黑便。建議每隔1——3個(gè)月定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。
PPI的正確使用
應(yīng)對(duì)需要使用NSAID的患者進(jìn)行胃腸道疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查及評(píng)估,對(duì)于確認(rèn)為高危的患者,在開(kāi)始使用NSAID時(shí)即可預(yù)防性使用PPI。
采用PPI預(yù)防NSAID相關(guān)性潰瘍時(shí),推薦根據(jù)患者具體情況選擇PPI的使用時(shí)間。有共識(shí)建議,高?;颊呖稍贜SAID治療的前6個(gè)月內(nèi)聯(lián)合使用PPI,6個(gè)月后可改為間斷服用PPI。
當(dāng)PPI用于NSAID相關(guān)潰瘍的治療時(shí),需采用標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量PPI治療6——8周。
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